Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Muriel Dascanio

Enfermedad actual: Comienza 2 semanas previas al ingreso con ictericia e hipocolia.

De 12 horas previas presenta registro febril de 38°, que cede con antipiréticos. Del mismo tiempo de evolución refiere odinofagia, acompañada de tos seca y mialgias.

De 6 horas previas agrega dolor abdominal generalizado de intensidad leve, de tipo continuo. Del mismo tiempo de evolución refiere 8 deposiciones acuosas sin moco pus ni sangre.
Por dicho cuadro consulta y se decide internación.

Antecedentes personales:

• Nacida en Paraguay.

• Hipertiroidismo: Diagnostico en octubre 2011 (TSH 0.27 uUI/ml, T3 6.5 ug/dl, T4 libre 21.9 ug/dl). Comienza tratamiento con metimazol 30 mg por día. Presenta mejoría sintomática y del laboratorio hormonal a los 2 meses de inicio del tratamiento (TSH 0.03 uUI/ml, T3 6.2 ug/dl, T4 libre 6.74 ug/dl).

  Refiere abandono de medicación por 20 días, comenzando nuevamente tratamiento 1 mes previo a la actual internación.

Estudios realizados:

• Anticuerpos: Ac antireceptor de TSH: 21% (VN hasta 12%). Ac. Antifracción tiroglobulina: reactiva 1/20. Ac. Antifraccion microsomal tiroides: reactiva 1/80.

• Ecografía tiroidea (noviembre de 2011): Lóbulo derecho aumentado de tamaño heterogéneo de 3,69 cm por 2.38 cm, sin nódulos ni quistes. Lóbulo izquierdo aumentado de tamaño heterogéneo 3,75cm por 2.58 cm, sin nódulos ni quistes. Istmo tiroideo aumentado de tamaño.

• Amenorrea de 2 meses de evolución.

Examen Físico:

Paciente vigil orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 16 cpm, T: 38 ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Exoftalmos bilateral (Imagen 1 y 2). Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Orofaringe: hipertrofia amigadalina con exudado blanquecino a nivel de amígdala izquierda. Cuello aumentado de tamaño asimétrico. Se palpa glándula tiroides aumentada de tamaño a predominio de lóbulo derecho, no se auscultan soplos (Imagen 3 y 4).

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos.  Soplo 2/6 polifocal sin irradiación. No se auscultan R3, R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho. No se palpan visceromegalias.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.
Neurológico: Funciones superiores disminuidas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6, densidad 1025, pigmentos biliares +++, urobilinas +, hematíes aislados. Sedimento: leucocitos regular cantidad.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 5).

Test de embarazo: negativo.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30°, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.

Cultivos microbiológicos:
–Hemocultivos: negativos a la fecha.
–Urocultivo: Escherichia coli resistente a ampicilina, ampicilina sulbactam y trimetropina sulfametoxazol.
 Sensible a ciprofloxacina, nitrofurantoina, cefalosporinas y piperacilina tazobactam..

Dosajes hormonales:
TSH: