Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Maritxu Larraza

Motivo de Consulta: fiebre

Enfermedad actual: Comienza 2 días previos al ingreso con registros febriles de 39º diarios, sin escalofríos.

Antecedentes:

Ø       Retraso mental profundo

Ø       El día 29/03/08 presentó episodio de excitación psicomotriz  por lo que fue asistida en el Centro de Salud de la localidad en la cual reside, donde recibió tratamiento con haloperidol. 

               De allí, fue derivada a un centro de enfermedades psiquiátricas  (con  imposibilidad de deambulación  y falta de respuesta verbal, según refiere la nota de derivación).

Ø       El día 08/04/08 por cuadro febril y falta de respuesta al tratamiento psiquiátrico, fue derivada a nuestro Hospital donde se realizó:

–          Tomografía de cráneo: no evidenció alteraciones

–          Ecografía ginecológica: sin alteraciones

–          Ecografía abdominal: que informa pared vesicular levemente engrosada, litiasis vesicular de 25mm y barro biliar.

–          Laboratorio de rutina: dentro de parámetros normales

–          Urocultivo: informa E. coli sensible a nitrofurantoína. Por lo que inicia tratamiento antibiótico.

Ø       Medicación:

–          Risperidona: 1 mg cada 12 horas

–          Lorazepán: 2,5 mg cada 8 horas y 2,5 mg según necesidad

–          Levomepromazina (25 mg): ½ comprimido/ día

–          Sulfato ferroso: 1 comprimido/ día

–          Citrato de calcio: 1 comprimido/ día

Vigil, sin respuesta verbal.

Evaluación global subjetiva C

Signos Vitales:

PA.: 90/60 mmHg

FC.: 100 lpm

FR.: 16 rpm

Tº: 37º

Piel y mucosas: escaras grado I en puntos de apoyo: sacra, codos, talones, y a nivel mandibular izquierdo.

Cabeza y Cuello: Conjuntivas pálidas. Cuello cilíndrico en posición de flexión lateral izquierda. Trismus con piezas dentarias incompletas y las restantes en mal estado, lengua saburral

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin soplos R3 ni R4

Abdomen: excavado, sin cicatrices. Blando depresible no impresiona doloroso. Se palpa una tumoración de 1 cm x 1 cm, duro-pétrea móvil a nivel de flanco derecho, sin visceromegalias.

Neurológico: Vigil, sin respuesta verbal pero conectada al medio que la rodea. Motilidad activa y sensibilidad dolorosa conservada. Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros: Temperatura y pulsos periféricos conservados. Trofismo y fuerza disminuida, rigidez generalizada

de las extremidades con fijación en posición de flexión.

Laboratorio:

Laboratorio general	Ingreso	1º Dìa	2º Día	3ºDia
Hematocrito %	25	30
Hemoglobina g/L	8	9
Glóbulos blancos/mm3	8.600	9.100
Plaquetas/mm3	294.000	322.000
Glicemia (mg/dL)	97	87	78
Urea (mg/dL)	20	25		9
Creatinina (mg/dL)	0,2	0,28		0,2
Natremia (mEq/L)	135	133		137
Potasemia (mEq/L)	3,8	3,31		3,9
Bilirrubina Total mg/dL	SNI
TGO UI/L	132
TGP UI/L	67
FAL UI/L	433
GGT UI/L	99
Amilasa	75
CPK				526

Estado ácido-base: PH 7,4/ PCO2 38,7/ PO2 108/ EB –0,4/ HCO3 24/ HCO3 24/ Saturación 98%

Orina completa: Color ámbar, aspecto límpido, PH 5, Densidad 1.025, Proteínas vestigios. Sedimento leucocitos y piocitos abundantes, células epiteliales regular cantidad.

Punción lumbar: Presión de apertura  6 cm H2O. aspecto cristal de roca, glucorraquia 0,53 g/L, proteinorraquia 0,60 g/L (glicemia 78 mg/dl) Pandy negativo. Recuento de elementos 2/mm3.

Exámenes Complementarios:

– Radiografía de Tórax : no evidencia alteraciones.

– Ecografía abdominal: vesícula de paredes finas, contenido líquido heterogéneo. Litiasis vesicular de 11 mm.

Estudios Microbiológicos 

– Hemocultivos x 2:  1º Repique negativos

– Urocultivo: negativo

Evolución:

– Desde el ingreso comenzó con nutrición enteral por SNG.

– A las 72 horas del ingreso presentó un registro febril de 38º C. Actualmente afebril