Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. José Manuel Amillategui

Fecha de ingreso: 23/03/2006

Motivo de consulta: parálisis facial bilateral, trastornos de la sensibilidad, vértigo.

Enfermedad actual: comienza hace 2 meses con parestesias en cara lateral derecha del tórax y dolor en dorso, homolateral, de tipo urente, que cede parcialmente con antiinflamatorios no esteroides (AINE). De igual tiempo de evolución refiere cefalea holocraneana, opresiva, de intensidad 9/10, intermitente, que no cede con analgésicos comunes, acompañada de fotofobia y fonofobia, así como de disminución de la agudeza visual.

Hace un mes agrega dolor en dorso de hemitórax izquierdo y desviación de la comisura labial izquierda, que progresa en 24 horas hasta una parálisis facial periférica completa. Consulta en esa oportunidad, siendo medicada con dexametasona, complejo vitamínico B intramuscular y un miorrelajante (desconoce cual), con lo que mejoran las parestesias y el dolor dorsal en forma parcial.

Hace 15 días agrega parálisis facial periférica derecha y parestesias en cara ventral de 4to y 5to dedos de mano derecha y de 2do dedo de mano izquierda. Agrega edema de párpado superior, bilateral.

Por este cuadro se interna en otra institución, donde se le realiza TAC de cráneo sin contraste, que no evidencia alteraciones. Agrega vértigos en posición supina, acompañado de náuseas. Recibe entonces tratamiento con complejo vitamínico B endovenoso, sin mejoría. Es dada de alta con analgesia con ibuprofeno.

Luego agrega dolor urente, continuo, en cara externa del brazo izquierdo y parestesias en dedos de ambas manos y 24 horas previas al ingreso comienza con inestabilidad en la marcha.

Antecedentes:

1-       Traumatismo encéfalo-craneano con pérdida de conocimiento hace 5 años por accidente de tránsito.

2-       Colecistectomía hace 18 años.

3-       Apendicectomía hace 20 años.

4-       Parto complicado hace 14 años, con requerimiento de transfusiones de hemoderivados.

5-       Piel seca desde hace 5 años y caída del cabello desde hace 1 año.

6-       Irregularidades menstruales hace 5 años por lo que recibió tratamiento hormonal (no recuerda cual).

7-       Antecedente familiar (dos familiares de segundo grado – tíos) con cáncer de páncreas.

8-       Constipación desde hace varios años.

Examen físico:

Vigil, orientada.

PA: 180/120 mmHg

FC: 100 latidos/min

FR: 14 ciclos/min

Dolor ocular derecho a la movilización horizontal. Edema de párpados superiores, bilateral.

Parálisis facial periférica bilateral. Romberg sensibilizado positivo. Inestabilidad en la marcha (dificultad para realizar marcha en tandem, sin lateropulsión). Reflejos osteotendinosos negativos en miembros inferiores. Sensibilidad conservada.

Estudios complementarios:

Determinación	INGRESO
Hematocrito (%)	37
Hemoglobina (g/dl)	12,8
Glóbulos Blancos (/mm3)	10.200
Plaquetas (mm3)	301.000
Glicemia (mg/dl)	135
Uremia (mg/dl)	25
Creatininemia (mg/dl)	0,55
Velocidad de eritrosedimentación      (mm / 1° hora)	22
Natremia (mEq/l)	136
Potasemia (mEq/l)	3,6
ASAT (UI/ L)	14
ALAT (UI/ L)	15
Amilasa (UI/L)	23
Albúmina (g/dl)	4.5
Tiempo de protrombina (segundos)	12.2
KPTT (Segundos)	37

–          Análisis de orina: pH: 5; Densidad: 1015; Leucocitos aislados, resto sin particularidades.

–          Análisis de líquido cefalorraquídeo: Presión de apertura: 12 cmH2O; glucorraquia: 0,68 g/L; proteínas: 1,41 g/L; Pandy (+); Elementos: 48/mm3 (35% PMN; 65% MN); VDRL (-).

–          RMI de cráneo con gadolinio: sustancia blanca homogénea sin evidencia de lesiones desmielinizantes o con refuerzo post-contraste.

Pendientes:

  – Determinación de tirotrofina sérica (TSH)

  – Electromiografia
  – Proteinograma por electroforesis de LCR
  – Serologia para HIV, HCV y HBV