Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Julia Arnoldi

Enfermedad actual:
Paciente tabaquista de jerarquía que refiere 4 días previos al ingreso incremento progresivo de disnea habitual y dolor precordial atípico, consulta en su ciudad de origen donde se realiza tratamiento con nebulizaciones, inyectable intramuscular y tratamiento antibiótico. Se desconoce el nombre de la medicación administrada. 48 hs previos al ingreso, el paciente refiere orinas oscuras, agregando posteriormente ictericia cutáneomucosa y rash urticariforme en tronco y miembros, motivo por el cual consulta a nuestra institución. Niega fiebre, vómitos y melena.

Antecedentes personales:

• Ocupación: Tambero
• Tabaquista 120 paq/año
• Etilista ocasional
• Privado de la libertad hasta el año 2002. Niega consumo de drogas.
• Consumo diario de ibuprofeno 600 mg/día por úlceras crónicas en miembros inferiores.
• Niega alergias
• Niega consumo de drogas
• Niega alergias

Anamnesis por aparatos

• Fenómeno de Raynaud de años de evolución.
• Disnea en clase funcional II, nicturia y edemas en miembros inferiores de 1 año de evolución.
• Úlceras crónicas en ambos miembros inferiores

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado globalmente.
Signos vitales: PA: 100/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 36 rpm, Tº: 36ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas ictéricas y pálidas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 6/6 con colapso inspiratorio parcial.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, telangiectasias en cara anterior. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje subcostal. Hipoventilación en ambos campos superiores, rales crepitantes en cara anterior de hemitórax derecho.
Abdomen: plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado: Borde superior 7º EIC. Borde inferior: palpable a 3cm por debajo del borde costal derecho. Sin esplenomegalia. RHA conservados.
Miembros: Esclerodactiliaen ambas manos. Lesiones puntiformes en pulpejos tipo mordedura de rata. Dermatitis ocre en tercio distal de ambos miembros inferiores. Pulsos pedios disminuidos, frialdad distal. Movilidad y sensibilidad conservada. Pié derecho: 2 úlceras en dorso de fondo fibrinoso indoloras a la palpación. Lesión en piel a nivel de cabeza de 1º metatarsiano de aspecto sobreelevada, fluctuante con contenido purulento, dolor escaso a la palpación, sin aumento de la temperatura local ni eritema. Pié izquierdo: úlcera plantar puntiforme, sin signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Estudios complementarios:
Laboratorio:

Estado ácido-base:

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. AQRS: +20°. FC: 100 lpm. P picuda. Intervalo PR: 0.20  seg. QRS 0.08 seg. Segmento ST isonivelado. Intervalo QT: 0.40  seg.
Frotis: Microcitos, Macrocitos, Target Cells, macroovalocitos. GB 8000/mm3 (NS 88%, L8%, M4%). Plaquetas 130000/mm3.
Coombs directa: +++.
Otros:

• Dímero D: 5736ng/ml (0-500)
• PROBNP: 2073 pg/ml (25-125)
• Serología para HIV, VHB y VHC pendiente.

Estudios pendientes:

• Laboratorio Inmunológico (FR, FAN, Anti-ADN, complemento, anti-Scl 70, proteinograma por electroforesis)
• Crioglobulinas y crioaglutininas.
• Serologías para HIV, VHC y VHB.
• Resultado hemocultivos x 2
• Reacción de Coombs por servicio de Inmunohematología.
• Capilaroscopía.
• Tc Tórax y abdomen

Evolución
Al ingreso se toman hemocultivos x 2 y se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam cubriendo probable foco respiratorio y cutáneo, se indica tratamiento con prednisona a dosis inmunosupresora. El paciente empeora progresivamente la mecánica respiratoria y a las 24 hs del ingreso se constata caída del hematocrito de 8 puntos con aumento de bilirrubina, por lo que se decide pase a UTI e inicio de pulso de metilprednisolona. Se realiza ecocardiograma que evidencia FEY: 66%, con dilatación severa de cavidades derechas e hipertensión pulmonar moderada (PSAP: 50-55 mmHg). Se decide inicio de anticoagulación por interpretarse como probable TEP masivo. Continúa con descenso del hematocrito, incremento de bilirrubina y de lactato. A las 12 hs de ingreso  UTI se conecta a ARM por cuadro de insuficiencia respiratoria.