Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Dra. María Cecilia Demaría Enfermedad actual: Comienza 5 días previos a la consulta con lesión pustulosa en ala de la nariz derecha que posteriormente se hace costrosa. De 3 días presenta edema y eritema bipalpebral derecho con aumento de la temperatura local. Del mismo tiempo de evolución refiere sensación febril. 24 horas previas al ingreso manifiesta disminución de la agudeza visual por lo que es internado en otra institución, donde se le indica tratamiento antibiótico endovenoso con clindamicina, ciprofloxacina y rifampicina. El paciente es derivado a nuestro hospital para estudio y tratamiento. Antecedentes personales: – Epilepsia diagnosticada en la edad adulta. En tratamiento con valproato 400 mg cada 12hs. – Internación previa por convulsiones. Antecedentes familiares: – Padre con cáncer de próstata Examen Físico: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Mal estado general. Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 20 rpm, T: 36,5 °C Cabeza y cuello: Ojo derecho: Proptosis. Edema y eritema bipalpebral. Quemosis. Pupila midriática arreactiva. Movimientos oculares abolidos. Agudeza visual: cuenta dedos Punto sinusal maxilar derecho positivo. Lesión costrosa a nivel del ala de la nariz derecha (Imagen 1, 2, 3). Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplo, R3 ni R4 Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Hipoventilación en base derecha. Rales crepitantes finos bibasales. Abdomen: Globuloso. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Presenta múltiples tatuajes en ambos miembros superiores. Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales: movimientos oculares extrínsecos abolidos en ojo derecho, resto sin particularidades. Laboratorio:
Estado ácido-base
Orina completa: pH: 6, densidad: 1030, proteínas: 0,8 gr/l, hemoglobina: indicios. Sedimento: aislados hematíes, escasos leucocitos, sin piocitos. Cilindros leucocitarios 1-2/ campo, hialinos 1-2/campo y granulosos 1-2/ campo. Sedimento especializado realizado por nefrología: sin alteraciones. ECG: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +160º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,12 seg, QRS: 0,10 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado. Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. Se observan múltiples imágenes nodulares bilaterales. Fondos de sacos libres (imagen 4). TAC de cráneo con contraste: Edema bipalpebral derecho. Ligera alteración del músculo recto superior derecho. Tejido graso intra y extracraneal conservado. No se evidencian colecciones netas. Sin alteraciones en parénquima encefálico ni refuerzos patológicos luego de administración de contraste (imagen 5 y 6). Serologías virales: HIV, VHB y VHC no reactivo. Laboratorio inmunológico: ANCA negativo. Ecocardiograma: No se observan imágenes compatibles con vegetaciones. Derrame pericárdico leve. Resto del estudio sin particularidades. Hemocultivos: negativos. Liquido pleural (5° día internación)
Cultivo de líquido pleural: Negativo. Evolución: Se interpreta el cuadro como celulitis orbitaria, por lo que comienza tratamiento con vancomicina, ceftriaxona y dexametasona (4 mg cada 12 hs). Presenta mala evolución, empeorando la proptosis y el dolor ocular, por lo que se decide agregar clindamicina al plan antibiótico ya instaurado. Ante la sospecha de trombosis del seno cavernoso, se inicia anticoagulación con heparina sódica y se aumenta la dosis de dexametasona a 10 mg cada 6 hs. Al 3° día de internación se agrega aciclovir, al constatarse lesión de probable origen herpético en mucosa yugal. Al 4° día presenta disnea, dolor torácico de tipo punzante e hipoxemia. Se realiza nueva radiografía de tórax constatándose ocupación del fondo de saco derecho y progresión de las imágenes nodulares presentes al ingreso (imagen 7). Se realiza TAC de tórax que informa múltiples lesiones cavitadas distribuidas en ambos pulmones, destacándose la de mayor tamaño a nivel apical posterior izquierdo midiendo 58 x 20 mm. Se evidencia además un área de consolidación basal derecha con broncograma asociada a derrame pleural homolateral (imagen 8, 9, 10,11). Se realiza toracocentesis, constatándose un liquido pleural compatible con exudado no complicado. Al 6° día de internación se evidencia mejoría del estado general y del cuadro oftalmológico. No presentó nuevos registros febriles. Estudios pendientes: · Laboratorio inmunológico · Angio TAC de cráneo · RMI focalizada en órbita · Resultado de cultivos definitivos |
