Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Eduardo González

Fecha de ingreso: 18/10/2007

Motivo de consulta: Hemoptisis

Enfermedad actual: Consulta por cuadro de 3 horas de evolución caracterizado por tos y disnea de inicio brusco, que se acompaña al comienzo de expectoración hemoptoica que se convierte en hemoptisis franca. Este cuadro se desencadena aproximadamente a las 2 horas del comienzo de la transfusión de concentrado de hematíes, habiéndose infundido 600 mL hasta ese momento.

Antecedentes:

· Policondritis crónica recidivante (diagnóstico en el año 2005 mediante biopsia de pabellón auricular).

· Mielodisplasia (diagnóstico en el año 2005, posterior al de policondritis).

· Diabetes mellitus tipo II (diagnóstico en 2006).

· Internación en marzo de 2007 por anemia hemolítica con reacción de Coombs directa positiva y Ac IgG calientes positivos.

Hábitos:

· Alcohol: Niega.

· Tabaco: 20 cigarrillos durante 20 años.

· Catarsis: 1 deposición / día.

· Diuresis: 4 a 5 L / día.

· Medicamentos: prednisona 20 mg/día; ácido fólico 5 mg/día; insulina NPH 30 UI predesayuno y 7 UI precena.

Examen físico:

· Vigil y orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo. Escala Global Subjetiva (EGS): clase A.

· SV: PAS 100 mmHG PAD: 50 mmHg; FC 100 lpm; FR 44 rpm; Tº: 36 ºC.

· Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas pálidas.

· Tórax: respiración costo abdominal con tiraje supraclavicular y supraesternal. Disminución generalizada del murmullo vesicular con rales húmedos generalizados, a final de espiración, a predominio del hemitórax derecho. Ingurgitación yugular 1/3.

· Abdomen: globuloso, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. Reflujo hepatoyugular negativo.

· Miembros: presenta máculas hiperpigmentadas en miembros superiores, dos lesiones purpúricas de 2 a 3 cm de diámetro sobre la parte anterior y externa de pierna izquierda. No se evidencian edemas en miembros inferiores. Los pulsos periféricos están conservados.

· Neurológico: las funciones superiores están conservadas y no se objetivan signos de déficit focal.

Laboratorio:

Laboratorio general	Ingreso	1er día
Hematocrito (%)	32	21
Hemoglobina (g/dL)	11	7,3
Glóbulos Blancos/mm3	11.400	3.900
Plaquetas/mm3	36.000	10.000
Glicemia (mg/dl)	161	177
Urea (mg/dl)	34	36
Creatinina (mg/dL)	0,88	0,64
Natremia (mEq/L)	131	139
Kaliemia (mEq/L)	4,3	5,52
Bilirrubina (mg/dL)	1,58	1,13
Bilirrubina directa (mg/dL)	0,40	0,36
Bilirrubina indirecta (mg/dL)	1,18	0,75
ASAT (UI/L)	43	42
ALAT (UI/L)	62	69
FA (UI/L)		176
GGT (UI/L)		32
LDH (UI/L)	453
TP (segundos)	16,4 (60%)
KPTT (segundos)	27

Estado Ácido Base	Ingreso	Ingreso	1er día	1er día
FiO₂ (%)	21	Alto flujo	45	35
PH	7,38	7,38	7,39	7,38
pCO₂ (mmHg)	32	35	35	41
pO₂ (mmHg)	35	52	135	110
EB (mmol/L)	-5	-4	-3,5	-0,7
HCO₃ st (mmol/L)	20	21	21	23
HCO₃ r (mmol/L)	19	20	21	24
% sat	66	86	98	90

Frotis de Sangre Periférica	1er día
Hematocrito (%)	22
Glóbulos Blancos/mm3	1.500
Plaquetas/mm3	5.000

Estudios previos:

Ecografía abdominal (03/2007): Hígado aumentado de ecogenicidad (esteatosis); áreas hipoecogénicas (hígado graso); imagen redondeada, anecoica, de aspecto líquido con ligera imagen lineal en interior, de 12,6 mm. Bazo de tamaño aumentado, con imagen redondeada en polo inferior, ecogénica, de aspecto sólido, de 13 mm; imagen de 17,5 mm a nivel del hilio esplénico compatible con bazo accesorio.

Evolución: el paciente ingresa con severa dificultad respiratoria. Se constata hipoxemia (pO2 35, saturación 66%) que corrige parcialmente con aporte de oxígeno suplementario (pO2 52, saturación 85%). Se realiza radiografía de tórax que evidencia infiltrados intersticiales bilaterales. Persiste con hemoptisis y, por progresión de la insuficiencia respiratoria aguda, se decide el traslado a Unidad de Terapia Intensiva.

En el ingreso a UTI se lo conecta a Ventilación No Invasiva, la cual es bien tolerada. A se vez, presenta repetidos episodios de hemoptisis franca.

A las 24 del ingreso se constata un registro febril y en el frotis de sangre periférica plaquetopenia y neutropenia, por lo que se interpreta al paciente con neutropénico febril y se inicia tratamiento con ceftazidima – amikacina. A las 36 hs presenta registro de hipotensión de 85 mmHg de PAS y 40 mmHg de PAD.

Estudios pendientes:

§ Laboratorio inmunológico: FAN, Anti ADNn, Anti MBG, ANCA, complemento.

§ Ecocardiograma.

§ Resultado de directo y cultivo de esputo para BAAR y gérmenes comunes.

§ TC de tórax de alta resolución.