Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Constanza Vicari

Enfermedad actual: Comienza 20 días previos al ingreso con lesiones cutáneas de tipo eritematosas, no pruriginosas ni dolorosas, en tercio distal de pierna y tobillo izquierdo.
De 15 días refiere progresión de las lesiones que se extienden a áreas fotoexpuestas afectando a miembro inferior contralateral, miembros superiores, cuello y dorso, respetando la cara. Del mismo tiempo agrega ampollas de contenido seroso y escamas gruesas.

Por dicho cuadro consulta, y se decide internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

· Etilista 180 gr/día por 40 años.

· Tabaquista de 2-3 cigarrillos/día por 40 años.

· Fractura de húmero traumática que requirió tratamiento quirúrgico

· Gestas 10, Partos 9, Cesárea 1.

· Menopausia desde hace 5 años

Examen Físico:

Paciente vigil, desorientada en tiempo y espacio. Orientada en persona.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 68 lpm, FR: 12 rpm, Tº: 36.8 ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil, con aplanamiento de papilas y eritema en su borde (Imagen 1).
Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Hipertrofia parotídea. No se palpan ganglios, ni tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada a la percusión. Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Plano, con cicatriz mediana infraumbilical, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Hígado 10 cm por debajo de reborde costal derecho. No se palpa bazo.

Piel: Exantema eritemato-costroso con flictenas serosas, en miembros superiores, tercio distal de miembros inferiores, cuello y dorso. (Imagen 2, 3, 4, 5 y 6)

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.

Neurológico: Funciones superiores disminuidas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2	Día 3
Hemoglobina (g/dL)	11.9	10.3	10.3
Hematocrito (%)	35	31	30
Leucocitos (cel/mm3)	16200	11560	11900
Plaquetas (cel/mm3)	567000	499000	470000
Glicemia (mg/dL)	97	87	71
Uremia (mg/dL)	17	24	24
Cretininemia (mg/dL)	0.57	0.42	0.48
Natremia (mEq/L)	139	134	133
Potasemia (mEq/L)	3,8	2.88	3.6
Cloremia (mEq/L)	88	92	88
Bilirrubinemia (mg/dL)	0.96
Bilirrubina directa (mg/dL)	0.29
Bilirrubina indirecta (mg/dL)	0.67
TGO (UI/L)	97
TGP (UI/L)	28
FAL(UI/L)	584
Colinesterasa (UI/L)	6219
GGT (UI/L)	613
LDH (UI/L)	418

Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH 6, densidad 1010, proteínas 0.25 g/l. Sedimento: hematíes regular cantidad, leucocitos abundantes, piocitos aislados.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 7).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS +40º, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada. Sin lesiones netas. Aumento de la ecogenicidad compatible con esteatosis. Vesícula de paredes finas, visualizando al menos un lito de 30mm. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Ambos riñones en situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis. Sin líquido libre.

Evolución:

Se indica al ingreso tratamiento antibiótico con cefalexina y dosis sustitutivas de vitamina B3 (Acido nicotínico 500 mg/día).

En el 1º día de internación presenta episodio de desorientación temporo-espacial acompañado de conductas inapropiadas e ideas persecutorias. Por dicho cuadro se indica una única dosis de lorazepam con buena respuesta.

Estudios pendientes:

– Serologías para HIV, VHB y VHC.

– Anatomía patológica de biopsia de piel.

– Porfirinas en orina.

Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 2 de diciembre de 2011, a cargo del Dr. Sebastián García Zamora.

Imágenes del caso