Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. María Victoria Ferretti
 

Fecha de ingreso: 27 de agosto de 2006

Motivo de consulta: debilidad de ambos miembros inferiores

Enfermedad actual:

Comienza 20 días previos al ingreso, posterior a traumatismo en el miembro inferior izquierdo, con debilidad de ambos miembros inferiores, progresiva, que la llevan al reposo en cama hasta el momento del ingreso.

Ingresa a nuestro Hospital traída por sus familiares, quienes refieren haberla encontrado bradipsíquica, hiporreactiva, y con coloración amarillenta de piel y mucosas. Se decide su internación para estudio.

Antecedentes personales:

·          Hipertensión Arterial (HTA), diagnosticada hace 20 años.

·          Diabetes Mellitas (DBT) tipo II, diagnosticada hace 10 años.

·          Cardiopatía isquémica (se desconoce tiempo de evolución). Refiere cirugía de revascularización miocárdica (CRM) hace 3 años, y la colocación de stent carotídeo derecho.

·          Ex tabaquista de 20 paquetes/año.

·          Medicación que realiza: digoxina 0,25 mg/día, y bromazepam 3 mg/día, enalapril 5mg c/12hs, glibenclamida 10mg/día.

·          Internación previa hace 2 meses por úlcera de miembro inferior derecho e hiperglicemia.

Examen físico:

·          Impresión general: vigil, orientada en persona, parcialmente en tiempo y espacio. Bradipsíquica. Peso: 104 Kg Talla : 1.60 mts. Índice de Masa Corporal : 40,6 Kg/m2

·          Cabeza y cuello: Escleras levemente ictéricas. Piezas dentarias incompletas. Ingurgitación   yugular 4/6, con colapso inspiratorio parcial.

·          Signos vitales:

Presión arterial: 100/70 mm/Hg

Temperatura: 36,5 °C

Frecuencia cardíaca: 64 latidos/minuto.

Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minuto.

·          Tórax: Se observa a nivel mamario lesión exulcerativa, de base eritematosa, límites netos, sin signos de flogosis, a nivel del cuadrante superior interno de la mama derecha.

·          Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. MV disminuido en ambas bases, con aislados rales crepitantes a dicho nivel.

·          Neurológico: bradipsiquia. Debilidad de las cinturas escapulares, reflejos de miembros superiores conservados. Paraparesia 2/5 arreflexia aquileana y patelar bilateral. Sin alteraciones sensitivas. Sin signos de encefalopatía ni meníngeos.

·          Miembros: Úlcera en cara interna de pantorrilla derecha, de 3cm x 3cm, de bordes netos, fondo limpio, que llega hasta músculo y se extiende hacia tejido celular subcutáneo, sin signos de flogosis. Excoriaciones de límites netos a nivel de rodilla derecha y de maléolo interno izquierdo, cubiertas por costras, sin signos de flogosis. Edemas blandos ++ en miembros inferiores, superiores y pared abdominal.

Estudios complementarios:

Laboratorio general

27/08

28/08

29/08

30/08

31/08

Hematocrito %

51

50,8

51,8

50,8

Hemoglobina g/dl

17,1

16,8

16,9

16,8

Leucocitos / mm3

9900

9440

12020

12060

Plaquetas / mm3

135000

44000

108000

92000

Velocidad de  eritrosedimentación  mm/1º hora

4

Glicemia mg/dl

158

153

 157

75

51

Uremia mg/dl

102

105

129

129

131

Creatininemia mg/dl

2

2,34

2,81

2,75

2,64

Albuminemia g/dl

3,1

Colinesterasa

2649

2313

2380

1995

Bilirrubinemia mg/dl

5,18

5,13

8,86

Bilirrubinemia directa (mg/dl)

4,56

Bilirrubinemia indirecta (mg/dl)

4,30

TGO UI/l

46

50

TGP UI/l

26

27

G-GT UI/l

193

190

LDH UI/l

1380

 1308

Natremia mEq/l

135

133

 138

136

138

Potasemia mEq/l

5,2

4,62

 4,8

4,3

4,15

Tiempo de Protrombina seg

17,5

20,9

Tasa de Protrombina

57

KPTT segundos

27

35

ESTADO ACIDO-BASE (EAB)

21%

3lt 02

pH

7,47

7,47

pCO2   mmHg

26,6

27,9

pO2  mmHg

61,6

86,1

Exceso de bases  mmol/l

-2,4

-1,7

Bicarbonato estándar   mmol/l

22,3

22,9

Bicarbonato real    mmol/l

19,3

20,2

% Saturación de Oxígeno

92,9

97,2

    Orina completa (27/08):

·          Color: caoba

·          Aspecto: opalescente

·          pH: 6

·          Densidad: 1030

·          Proteínas: 0,54 g/l

·          Hemoglobina ++

·          Hematíes: +++

·          Leucocitos: ++

·          Células epiteliales: +++

·          Piocitos: +

·          Gérmenes: ++++

·          Urea urinaria: 770 mg/dl

·          Creatininuria: 174,2 mg/dl

·          Sódio urinario: 23 mEq/lt

·          Potasio urinario: 47,9 mEq/lt

·          Excreción fraccional de sodio: < 1%

Frotis de sangre periférica (01/09/2006)

·          Microhematocrito: 52%

·          Leucocitos: 7.000/mm3 (Neutrófilos segmentados 84%; Eosinófilos 2%; Linfócitos 12%)

·          Plaquetas 200.000/mm3

Líquido cefalorraquideo (31/08): Presión de apertura 12 cm. de agua, glucorraquia 0.88 g/l (glucemia 74 mg/dl), proteinorraquia 0.44 g/l, reacción de pandy (-), elementos 4/mm3

Electrocardiograma:

27/08: Ritmo de fibrilación auricular, frecuencia cardíaca: 60 x’, QRS 0.08 seg, AQRS + 70º, q de V1 a V4, complejos de bajo voltaje generalizados, Extrasístoles ventriculares aisladas.

2/09: Similar al previo, salvo que presenta un AQRS de + 135º

Estudios Serológicos (28/08/06)

·          VIH: no reactivo

·          Ac anti T. cruzi (HAI – ELISA): no reactivo

Estudios por imágenes

1.       Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado. Redistribución de flujo.

2.       Ecografía abdominal: normal.

3.       TAC de cráneo: No se observaron signos de lesión vascular actual, ni lesiones intra o extra axiales.

4.       RMI de columna vertebral lumbosacra: normal.

5.       Ecocardiograma bidimensional: dilatación severa de las cuatro cavidades, hipertrofia de ventrículo izquierda severa, fracción de eyección 25 %

Electromiografía de miembros inferiores: polineuropatía bilateral con patrón axonal

Evolución:

         Al ingreso se toman urocultivo y hemocultivos, e inicia tratamiento con ciprofloxacina ajustada a la función renal. Durante su internación permanece estable desde el punto de vista neurológico, y presenta empeoramiento de los parámetros analíticos de función renal, hepática, y de coagulación.

El quinto día de internación presenta disminución del volumen urinario con respuesta escasa al tratamiento con 120 mg/día de furosemida. Se realiza un acceso yugular derecho constatándose una presión venosa central (PVC) de 15 cm H2O. Se constata hipoventilación y rales crepitantes en base pulmonar izquierda por lo que se decide rotar el plan antibiótico a piperacilina/tazobactam.

El sexto día presenta oligoanuria, sin respuesta a altas dosis de fursemida. Pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) e inicia tratamiento dialítico.

Pendiente:

1.       TAC de tórax, abdomen y pelvis

2.       Cultivos bacteriológicos

3.       Biopsia de lesiones cutáneas