Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. María Virginia Vadalá

Motivo de consulta: Gingivorragia y epistaxis

Enfermedad actual: Comienza 24 horas previas a la consulta con epistaxis anterior, en número de 3 episodios que cedieron espontáneamente. De 6 horas de evolución presenta gingivorragia. Agrega además bullas sangrantes a nivel de cavidad oral.

Antecedentes personales:

· Ex etilista de 160 gramos por día.

· Hepatopatía crónica en fase cirrótica diagnosticada en año 2003.

· Hepatitis C diagnosticada en año 2003, actualmente sin tratamiento.

· Hernioplastia inguinal izquierda en año 1998.

· Herniorrafia umbilical en año 2003.

· Colecistectomía en año 2005.

· Videoendoscopia digestiva alta en año 2008: Varices esofágicas.

Examen físico:

Vigil, orientado en tiempo, persona y espacio.

Signos vitales: PA: 110/80mmHg; FC: 80 lpm; FR: 20 cpm; T: 37ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Mucosas húmedas. Bullas hemorrágicas en mucosa labial, yugal y en dorso lingual. Petequias en paladar blando.

Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen: cicatriz de herniorrafia umbilical y colecistectomía. Petequias en hemiabdomen inferior. Blando, depresible, indoloro. Hepatomegalia de 2 cm por debajo del reborde costal. Esplenomegalia. Sin signos de ascitis.

Miembros: petequias a nivel de miembros superiores e inferiores.

Neurológico: funciones superiores conservadas, sin signos neurológicos.

Laboratorio:

	Ingreso	Día 1	Día 2
Hematocrito (%)	46	40
Hemoglobina (g/dL)	16	14
Glóbulos blancos/mm³	7200	5500
Plaquetas /mm³	7000	7000
TP (segundos)	14	15
KPTT (segundos)	33	31
Glucemia (mg/dL)	94	80	91
Ureamia(mg/dL)	24	31	34
Creatininemia (mg/dL)	1,06	0,91	0,9
Natremia (mEq/L)	136	137	139
Potasemia(mEq/L)	4,1	3,5	3,8
Bilirrubina total (mg/dl)	0,75
TGO (UI/L)	37
TGP (UI/L)	37
FA (UI/L)	177
GGT (UI/L)	58
Colinesterasa (UI/L)	6925
CPK (UI/L)	72
LDH (UI/L)	273
Calcemia (mg/dL)	9,1
Fosfatemia (mg/dL)	2,6
Albumina (g/dL)	3,6		3,5
VES (mm/1ª hora)		7

Abrir tabla valores normales

Orina completa: Amarillo intenso opalescente. pH: 5; Densidad: 1020; Proteínas: no contiene; glucosa: no contiene; cuerpos cetónicos: no contiene; pigmentos biliares: normal; hemoglobina +++. Sedimento: 5 a 8 hematíes por campo; aislados leucocitos; escasas células epiteliales; no se observan piocitos ni cilindros.

Extendido de sangre periférica:

	Día 1	Día 2
Hematocrito (%)	43	47
	Macrocitos + Normocitosis Normocromía
Leucocitos/mm³	4800	6100
	Neutrófilos segmentados: 34 % Eosinófilos: 58 % Linfocitos: 8 %	Neutrófilos: 40% Eosinófilos: 38%
Plaquetas/mm³	10000	5000

Medulograma: Celularidad normal. Las 3 series respetadas. Aumento de megacariocitos.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal regular, frecuencia cardiaca: 75 lpm; AQRS: + 30º, PR 0,16 segundos, QRS; 0,08 segundos, QT: 0,36 segundos-

Radiografía de tórax (Ver imagen 1): Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas. Índice cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente.

Ecografía abdomino renal: Hepatomegalia moderada, con discreto aumento de los ecos, sin imagen de lesión. Colecistectomía. Esplenomegalia. Ambos riñones de tamaño y morfología normal. No se observa líquido libre en cavidad.

Evolución:

Durante la internación permaneció hemodinamicamente estable, normotenso y afebril. No presentó nuevos signos de sangrado. Al 2º día de internación se le realizo biopsia de médula ósea. Al tercer día de internación comenzó tratamiento con prednisona 1mg/kg/día.

Estudios pendientes:

o Serología VHB y VIH

o Coagulograma especializado

o Laboratorio inmunológico: FAN, FR, complementemia, anticuerpos antiplaquetarios.

o Examen parasitológico seriado de materia fecal.

o Resultado de biopsia de medula ósea

o TC de abdomen y pelvis