Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Ana Chiesa
 

Enfermedad actual: Comienza 2 meses previos al ingreso con tos seca, astenia y disnea a moderados esfuerzos, que progresa hasta hacerse a mínimos esfuerzos al momento de la consulta.

De mismo tiempo refiere pérdida de peso de 16 kg.

Como antecedente de jerarquía presentó 2 internaciones previas durante los 2 últimos meses, siendo tratado por neumonía aguda de la comunidad con ceftriaxona y claritromicina, sin presentar mejoría clínica.

Antecedentes personales:

·         Trasplante hepático hace 17 años por hepatitis autoinmune, en tratamiento con micofenolato 4 comp/día desde hace 2 años, ciclosporina 50mg/día desde hace 17 años, meprednisona 4 mg/día desde hace 17 años.

·         Infección por CMV post trasplante.

·         Hernioplastia inguinal.

·         Cataratas.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA 120/80mmHg, FC 88 lpm, FR 30 cpm, T 36.5ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje supraesternal sin reclutamiento, rales subcrepitantes en base pulmonar izquierda y disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha.

·         Aparato cardiovascular: ruidos hipofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: distendido, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, sin hepatomegalia, esplenomegalia leve. Cicatriz trasversal en hemiabdomen superior.

·         Miembros: no presenta edemas.

·         Piel y faneras: piel seca, con descamación gruesa.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 3

Día 5

Hemoglobina (g/dL)

10

10

8

8

Hematocrito (%)

31

28

25

26

Glóbulos Blancos/mm3

7970

6400

3950

4150

Plaquetas/mm3

184000

189000

131000

141000

Glicemia (mg/dL)

141

142

87

91

Urea (mg/dL)

144

147

82

46

Creatinina (mg/dL)

1.8

1.6

0.9

0.9

Natremia (mEq/L)

135

135

136

135

Kalemia (mEq/L)

4,6

4.7

3.2

4.2

Bilirrubina total (mg/dL)

1.6

1.1

1.1

Bilirrubina Directa (mg/dL)

0.98

0.4

0.4

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

0.7

0.6

0.6

ASAT (UI/L)

23

20

19

ALAT (UI/L)

13

12

12

FA (UI/L)

489

391

364

GGT(UI/L)

117

92

80

Colinesterasa (UI/L)

3729

2897

Proteínas Totales (g/dL)

8.1

6.6

Albúmina (g/dL)

3.7

2.9

2.9

LDH (UI/L)

608

293

318

TP (segundos)

16

17

KPTT (segundos)

45

56

VES (mm/1º hora)

145

Calcemia(mEq/l)

8.5

Fosfatemia(mEq/l)

3.5

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: ámbar, límpida, pH 6.5, densidad 1015, hematíes 1-2 por campo, leucocitos escasa cantidad, células epiteliales escasa cantidad, sodio urinario 12 mEq/l y potasio urinario 42 mEq/l.

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico aumentado, atelectasias laminares en ambas bases pulmonares, fondo de saco costo frénico izquierdo ocupado, e infiltrado radioopaco en base pulmonar derecha.

Estudios microbiológicos

ü  Urocultivo: negativo

ü  Hemocultivos: negativos

Estudio de anemia:

ü  Reticulocitos corregidos: 2%

ü  Hierro sérico: 33 ug/dl (60-160)

Laboratorio Inmunológico:

ü  Factor reumatoideo: negativo

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 96 lpm, AQRS:+45; onda P 0.08”, intervalo PR: 0,28 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos. Bloqueo AV primer grado.

Ecografía abdomino-renal: Esplenomegalia de 18cm, parénquima homogéneo. Riñón izquierdo: quiste parapiélico de 14mm. Impresiona circulación colateral.

Tomografía axial computada de tórax sin contraste: Derrame pleural leve bilateral, a predominio derecho. Consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo en segmento basal posterior bilateral. Bulla subpleural única en lóbulo superior anterior derecho. Engrosamiento pericárdico. Esplenomegalia con estructuras nodulares adyacentes, compatibles con poliesplenia.

Ecocardiograma: Hipertrofia concéntrica leve, dilatación leve de aurícula izquierda y raíz aórtica, placa fibrocálcica en pared aórtica, fibrosis valvular aórtica, calcificación de anillo mitral.

Test de la caminata: negativo

Espirometría: Patrón restrictivo

Lavado bronquioloalveolar:

ü  Gérmenes comunes: negativo

ü  BAAR: negativo

Evolución:

·         Permanece clínicamente estable, afebril, sin cambios respecto a la sintomatología.

·         El 2º día de internación el servicio de gastroenterología suspende ciclosporina

·         En el 7º día de internación comienza con tratamiento con levofloxacina 750mg día VO

Estudios pendientes:

ü  Resultado definitivo BAL: micológico, parasitológico y Anatomía Patológica

ü  Resultado: proteinograma por electroforesis, FAN

ü  TAC de tórax de alta resolución

ü  Resultado pp65

ü  Ecografía abdominal