Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Lucio Ochoteco

Fecha de ingreso: 12 de agosto de 2006

Motivo de consulta: Disnea y sensación febril.

Enfermedad actual:

Comienza hace 7 días con empeoramiento de su disnea habitual de grado II tornándose de grado III. Del mismo tiempo de evolución refiere tos seca. El día previo al ingreso presenta ortopnea y disnea de grado IV acompañada de palpitaciones y sensación febril. Al ingreso a la guardia se constata temperatura de 38°C que cede con antitérmicos.

Antecedentes personales:

· Serología positiva para enfermedad de Chagas hace 10 años.

· Insuficiencia cardíaca diagnosticada hace dos años.

· Hipertensión arterial (HTA) diagnosticada hace 2 años.

· Infección por VIH diagnosticada hace 6 meses. Último recuento de linfocitos CD4: 64/mm3 (Abril de 2006). Tratamiento actual: Lamivudina 150mg cada 12hs; Zidovudina 300mg cada 12hs; Ritonavir 100mg por día y Saquinavir 2g/día. Realizó tratamiento profiláctico irregular con azitromicina y TMP-SMX.

· Internaciones previas: Abril de 2.006 por diarrea crónica por Criptosporidium y Estrongiloides estercolaris.

· Hernia de hiato por deslizamiento.

· Medicación: enalapril 10 mg/día, atenolol 100 mg/día y aspirina 250mg por día.

Examen físico:

· Impresión general: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona levemente enferma.

· Signos vitales:

· Presión arterial : 135/70 mm/Hg

· Temperatura: 37 °C

· Frecuencia cardíaca: 75 latidos/minuto.

· Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minuto.

· Cabeza y cuello: Ojos: Conjuntivas pálidas. Boca: prótesis dentaria superior; faltan piezas dentarias y otras en mal estado. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio parcial

· Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, no se ausculta R3, R4, clicks, ni soplos significativos. No se palpa latido patológico.

· Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento, expansión de bases y vértices conservados, murmullo vesicular conservado.

· Abdomen: Se observa cicatriz de cesárea. Blando depresible y levemente doloroso a nivel de hipocondrio derecho en palpación profunda. Se palpa borde hepático a 10 cm. por debajo del borde costal y polo inferior de bazo palpable por debajo del borde costal izquierdo.

· Miembros: Sin edemas periféricos. Signos de Hollow y Omans negativos.

Estudios complementarios:

Laboratorio general

	12/08	13/08	14/08	15/08	16/08	17/08
Hematocrito %	28	27	28		30.3	30
Hemoglobina g/dl	8.9	8.8	8.8		9.5
Leucocitos mm3	5200	3800	4.070		7.040	6000
Plaquetas mm3	91000	97000	117000		177000	188000
Glicemia mg/dl	64	82	205	125	124
Uremia mg/dl	46	62	32	38	48
Creatininemia mg/dl	1.23	0.98	1.02	1.08	1.36
Bilirrubinemia total mg/dl	1.73	0.92	0.69	0.79	0.73
TGO UI/l	889	1375	905	688	583	360
TGP UI/l	1035	1286	1199	1076	1001	781
FAL UI/l			531	508	494	465
G-GT UI/l				94	127	159
LDH UI/l	2412	1900	1024	930	772	810
Natremia mEq/l	132	134	135	137	140
Potasemia mEq/l	5.60	4.10	4.34	4.00	4.45
Timpo de Protrombina seg	31.7	25.4	17.6		19
Tasa de Protrombina	24%	32	56		49
KPTT segundos	40	35	25		29

GASES EN SANGRE	FIO₂ 21%	FiO₂50%	FIO₂ 21%	FIO₂ 35%	FIO₂ 35%
pH	7.45	7.41	7.39	7.35	7.431
pCO2 (mmHg)	20.2	19.4	22.5	23.9	27.3
pO2 (mmHg)	48.0	98.4	68.7	63.9	92.9
Exceso de bases (mmol/l)	-7.3	-9.7	-8.9	-10.2	-4.8
Bicarbonato estándar (mmol/l)	18.2	16.3	17.1	16.0	20
Bicarbonato real (mmol/l)	13.8	12.1	13.5	13.1	17.7
% Saturación de Oxígeno	84.9	97.5	92.5	91.0	97.3

Electrocardiograma:

12/08/06: Ritmo: sinusal. Fc:74 x´ PR: 0.20 seg; QRS: 0.12 seg. QT: 0.40 seg AQRS: 90°. Presenta r´en V1 y T (-) en V5 y V6.

Estudios bacteriológicos

– Urocultivo: negativo

– Hemocultivos (2): negativos

Estudios por imágenes

– Radiografía de tórax (12/08): Presenta índice cardiotorácico severamente aumentado, con signos de redistribución de flujo.

– Ecografía abdominal (14/08): hígado con ligero aumento de la ecogenicidad, compatible con cierto grado de esteatosis. Sin imagen de lesión. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo sin esplenomegalia.

– Ecocardiograma (15/08): dilatación moderada del ventrículo izquierdo, hipocinesia difusa; movimiento anormal del septum interventricular; función del ventrículo izquierdo severamente disminuida, con fracción de eyección menor al 30%. Dilatación severa de cavidades derechas. Dilatación moderada de la aurícula izquierda. Pericardio sin particularidades.

– Ecografia de miembros inferiores con compresión (18/08): compresibilidad adecuada en territorios poplíteos y femorales en forma bilateral.

Evolución:

El día 15/08 la paciente refiere aumento de su disnea y desasosiego. Con buena entrada bilateral de aire, pero con mala mecánica ventilatoria. Se agrega tratamiento con ampicilina-sulbactam 1.5g cada 6hs y claritromicina 500mg cada 12 hs. Se calcula PAFI menor de 200.

Además se ausculta ritmo irregular por lo que se realiza ECG, que muestra ritmo de aleteo auricular con conducción variable.

Por este motivo y por persistencia de su mala mecánica ventilatoria se decide su control en unidad de terapia intensiva (UTI) (15/08).

Se inicia tratamiento con enalapril y carvedilol, más diuréticos. Evoluciona favorablemente, con mejoría de la PAFI de 237, retorno espontáneo a ritmo sinusal, y mejoría clínica por lo que pasa nuevamente a sala general el 18/08. Ese mismo día comienza anticoagulación con heparina en goteo continuo y 1mg de acenocumarol por día.