Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Silvana Beatriz Soli
 

Fecha de ingreso: 18/05/2006.

Ocupación: ama de casa.

Motivo de consulta: Fiebre, diarrea y perdida de peso.

Enfermedad actual:

Comienza hace 12 meses con registros febriles vespertinos, intermitentes, de 38.5° C, que ceden espontáneamente, asociado a astenia progresiva, hiporexia y pérdida de peso de 17 kg. 

Del mismo tiempo de evolución refiere diarrea crónica intermitente de tipo acuosa, sin moco, pus ni sangre, en número de 3 por día, que se autolimitan luego de una semana. Estos episodios se presentan 2 o 3 veces al mes y persisten hasta el ingreso.

Por este cuadro es internada en otra institución, y posteriormente, consulta espontáneamente a nuestro servicio.

Antecedentes:

Niega

Examen físico:

Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Adelgazada. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 130/80 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 110 latidos/minuto.

·          Frecuencia respiratoria: 18 ciclos/minuto.

·          Temperatura: 38.9º C.

·          Peso actual: 50 kg (peso habitual: 67 kg)

·          Altura: 1.58 m.

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, piezas dentarias faltantes, no presenta adenopatías.

Aparato cardiovascular: Soplo sistólico 2/6 mesocárdico, sin irradiación.

Abdomen: sin visceromegalia.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Determinación

18/05

20/05

24/05

29/05

05/06

09/06

16/06

Hematocrito (%)

27

26

25.7%

26.3

28.1

24,5

27.8

Hemoglobina (g/dl)

8.7

8.1

7.9

8.1

8.5

8,2

8.6

Glóbulos rojos (/mm3)

3,26

3,11

3,19

3,34

2,99

3,37

Volumen corpuscular medio

82

84

86

83

Hemoglobina corpuscular media

25

25

27

26

Concentración de Hemoglobina corpuscular media

30.8

30.2

31.0

30.9

Glóbulos Blancos (/mm3)

3700

3100

4170

4740

2430

2080

4310

En cayados (%)

0

3

0

Segmentados (%)

62

67

68

Eosinófilos (%)

1

0

5

Basófilos (%)

0

0

2

Linfocitos (%)

33

27

20

Monocitos (%)

4

3

5

Plaquetas

298.000

322.000

Glicemia (mg/dl)

139

76

143

98

97

109

Uremia (mg/dl)

19

12

47

38

23

Creatininemia (mg/dl)

0.62

0.53

0,94

0,93

0.65

Velocidad de eritrosedimentación      (mm / 1° hora)

95

40

20

Natremia (mEq/l)

130

138

132

134

135

132

134

Potasemia (mEq/l)

1.70

3,23

4.6

4,4

3,56

4,1

2.95

ASAT (UI/ L)

23

34

95

60

75

ALAT (UI/ L)

6

14

125

83

74

Tiempo de protrombina

12.8

Tasa de protrombina

100

Bilirrubina total (mg/dl)

No ictérico

Estado Acido – Base ( FiO2 21 %):18/06/06

  • pH: 7,425

  • pCO2: 32.3 mmHg

  • pO2: 73.3 mmHg.

  • Exceso de Base: -2.5 mmol/l.

  • Bicarbonato st: 22.2mmol/l

  • Bicarbonato R: 20.8 mmol/l.

  • Porcentaje de saturación: 94.8 %.

Orina completa:

Color: Amarillo.

pH : 6.5.

Densidad: 1025.

Proteínas: 0.32 g/L.

Hematíes: Escasos.

Leucocitos: Regular cantidad.

Piocitos: Aislados.

Cristales de oxalato +++.

Frotis de sangre periférica:

Microhematocrito: 26%.

Leucocitos: 4000 / m3.

Plaquetas: 350.000 / m3.

Serología:

VDRL: No reactivo.

Ac. Totales anti Toxoplasma gondii HAI: No reactivo.

Serología para VHC y VHB: No reactivo.

Anticuerpos anti HIV (ELISA): Reactivo.

Western Blot: Reactivo.

Recuento de subpoblaciones linfocitarias:

                Contaje absoluto de glóbulos blancos: 4500 / m3

                Contaje absoluto de linfocitos: 1755 / m3

                Porcentaje de linfocitos CD4: 17.5 %

                Contaje absoluto CD4: 307 / m3

                Porcentaje de linfocitos CD8: 65.3 / m3

                Contaje absoluto CD8: 1146 / m3

                Relación CD4/CD8: 0.27

Exámenes microbiológicos:

Coprocultivo bacteriológico (19/05): Negativo (se observa abundante reacción inflamatoria).

Coprocultivo bacteriológico (23/05): Negativo (se observan aislados leucocitos).

Examen parasicológico de materia fecal: Negativo.

Hemocultivos (8 tomas durante los primeros 15 días de internación): Negativos.

Urocultivo: Negativo.

Esputo para BAAR: Negativo.

Cultivo de biopsia de médula ósea para gérmenes comunes: Negativos.

Cultivo de médula ósea para BAAR y micológico: examen directo negativo.

Radiografía de tórax de frente:

Normal.

Ecografía abdominal:

Hígado: forma y contornos conservados. Parénquima ligeramente heterogéneo. Sin imagen de lesión.

Vesícula: de paredes finas. En su interior se visualizan múltiple imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior, compatible con litiasis vesicular múltiple. 

Vía biliar: de calibre conservado.

Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.

Bazo: no se observa esplenomegalia.

Ecocardiograma:

Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesor y motilidad normal. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal.

Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normales.

Cavidades derechas y pericardio normales.

No se observan imágenes compatibles con vegetaciones.

Tomografía axial computada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso:

Se visualiza imagen de aspecto heterogéneo a nivel rectoanal, que mide aproximadamente 40 x 40 mm, que podría corresponder a proceso inflamatorio o neoplásico.

Engrosamiento de paredes colónicas con aumento de la vascularización a nivel de la grasa locorregional, que podría estar en relación a proceso inflamatorio.

Colonoscopía:

Se observan úlceras rectocolónicas múltiples superficiales y profundas con fibrina en superficie, que se biopsian.

Evolución:

                Durante su internación presentó registros subfebriles vespertinos, con registros febriles diarios, bien tolerados, y diarrea de las mismas características. Tanto la fiebre como la diarrea, se autolimitan luego de 15 días, sin mediar tratamiento.                   

Estudios pendientes:

·          Nuevo examen parasicológico de materia fecal

·          Carga viral

·          Informe de biopsia de úlceras rectocolónicas