Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Marina Raies
Fecha de ingreso: 12/07/2006
Motivo de consulta: Dolor en hipocondrio izquierdo y fiebre
Enfermedad actual:
Comienza hace nueve días con dolor abdominal de inicio en hipocondrio izquierdo, que se irradia a región lumbar izquierda, continuo, de intensidad 4/10 acompañado de distensión abdominal. Se automedica con diuréticos (espironolactona y furosemida) sin mejoría.
Cinco días previos al ingreso, agrega registros febriles, entre 38° y 39°C, que ceden con Ibuprofeno vía oral. Debido a la persistencia del dolor abdominal y fiebre consulta a nuestro hospital.
Antecedentes:
· Infección por VIH hace 12 años, en tratamiento con Lopinavir, Ritonavir; Lamivudina y Viriar. No presentó enfermedades marcadoras de SIDA. Último recuento de linfocitos CD4 (febrero 2.006): 203/mm3
· Hepatopatía crónica en fase cirrótica por VHC.
· Herpes glúteo recidivante. Ultima episodio hace 6 meses.
· Apendicectomía hace 20 años.
Examen físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
· Presión arterial: 110/60 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 80 latidos/minutos
· Frecuencia respiratoria: 16 ciclos/minutos
· Temperatura: 36,4º C.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Piezas dentarias en mal estado
Tórax: Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, soplo sistólico en área pulmonar, de intensidad 2/6.
Abdomen: distendido, con cicatriz en punto de Mc Burney sin circulación colateral, defensa generalizada, doloroso espontáneamente y a la palpación superficial y profunda en hipocondrio izquierdo, no se palpa visceromegalia. Puño percusión positiva izquierdo.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Determinación |
12/07/06 |
13/07/06 |
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Hematocrito (%) |
36,2 |
34,6 |
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Hemoglobina (g/dl) |
11,8 |
11,8 |
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Glóbulos rojos (/mm3) |
3,66 |
3,57 |
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Glóbulos Blancos (/mm3) |
8.250 |
6.850 |
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En cayados (%) |
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Segmentados (%) |
75 |
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Eosinófilos (%) |
4 |
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Basófilos (%) |
0 |
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Linfocitos (%) |
15 |
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Monocitos (%) |
6 |
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Plaquetas (mm3) |
82.000 |
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Glicemia (mg/dl) |
78 |
81 |
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Uremia (mg/dl) |
32 |
26 |
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Creatininemia (mg/dl) |
0,79 |
0,78 |
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Velocidad de eritrosedimentación (mm/ 1°h) |
46 |
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Natremia (mEq/l) |
140 |
141 |
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Potasemia (mEq/l) |
4,02 |
3,77 |
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ASAT (UI/ L) |
53 |
45 |
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ALAT (UI/ L) |
50 |
47 |
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G-GT (UI/ L) |
91 |
84 |
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Fosfatasa alcalina (UI/ L) |
421 |
390 |
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Colinesterasa (UI/ L) |
3.189 |
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Bilirrubina total (mg/dl) |
2,84 |
1,61 |
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Bilirrubina directa (mg/dl) |
0,95 |
0,77 |
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Proteínas totales (g/dl) |
7,40 |
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Albúmina (g/dl) |
3,20 |
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Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
428 |
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Tiempo de protrombina (segundos) |
17 (48%) |
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KPTT (Segundos) |
38 |
Orina completa:
Color: amarillo
pH : 5
Densidad: 1025
Proteínas: trazas.
Hematíes: no contiene
Urobilinas: normal
Leucocitos: aislados
Piocitos: no se observan.
Radiografía de tórax de frente (12/07/06): Normal.
Ecografía abdominal y renal (12/07/06):
Hígado: forma y tamaño conservado, sin lesiones. Vesícula: parcialmente colapsada de paredes engrosadas, impresiona alitiásica. Vía biliar de calibre conservado.
Páncreas: forma, tamaño, contornos, y ecoestructura conservada. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.
Bazo: se observa esplenomegalia (460cc de volumen) con parénquima homogéneo.
Vena porta, de calibre conservado, a nivel del confluente esplénico y sobre la pared inferior se observa imagen ecogénica de 15mm (¿trombo?). Vena esplénica de calibre conservado. No se observa líquido libre.
Riñón derecho normal. Vía excretora de calibre conservado. Espesor corticomedular conservado, ligermente ecogénico. No se observa dilatación pielocalicial, ni urolitiasis
Riñon izquierdo normal. Espesor corticomedular conservado. Sin dilatación pielocalicial
TAC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (12/07/06):
Se visualizan múltiples imágenes hipodensas en bazo; algunas de pequeño tamaño periféricas a nivel superior, y otra de mayor tamaño en polo inferior, redondeado, hipodenso, que mide aproximadamente 65 mm. de diámetro anteroposterior por 43mm. de diámetro transverso. Este último podría corresponder a colección esplénica. Mínimo liquido libre perihepático.
A nivel de vena mesentérica superior se visualiza dudosa imagen hipodensa en su interior que mide aproximadamente 3 mm que podría estar en relación a trombo. Correlacionar con otro estudio imagenológico.
Leve engrosamiento de la pared del ciego con alteraciones de la grasa locorregional (no se realizó insuflación colónica).
Ecocardiograma Bidimensional (13/07/06):
Cavidades cardíacas de tamaño normal. Espesor, motilidad y engrosamiento parietal normal. Función sistólica ventricular izquierda normal. Estructuras valvulares sin alteraciones. No se observan imágenes compatibles con vegetaciones. Pericardio sin alteraciones. Ausencia de derrame pericárdico.
Evolución:
Desde el ingreso la paciente presento un registro febril de 38° C que cedió con paracetamol.
Se realizaron hemocultivos seriados y urocultivo bacteriológicos, comenzando posteriormente tratamiento con ampicilina-sulbactam 1,5g cada 6 horas endovenoso y Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas endovenoso.
Estudios pendientes:
· Cultivos bacteriológicos.
· Angio RMI y RMI abdomen.