Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Marianela Lasagna

Enfermedad actual:
Comienza  2 meses previos con astenia, disnea clase funcional II y pérdida de peso de 8 kg. Refiere de 3 semanas previas al ingreso registros febriles diarios, acompañados de tos con expectoración  mucosa escasa. Diez dias  previos, presenta registros febriles intradiálisis, acompañados de escalofríos, motivo por el cual 48hs previas al ingreso se decide la toma de hemocultivos comenzando tratamiento antibiótico con vancomicina y ceftazidima, cubriendo posible infección a nivel de la fistula arterio-venosa braquial protésica.

Antecedentes personales:

• Insuficiencia renal crónica, diagnóstico en contexto de síndrome nefrótico en el año 2005, secundaria a nefropatía membranosa, con requerimiento de hemodiálisis trisemanal desde hace 1 año, actualmente se encuentra dializando por fistula braquial protésica.
• Hipertensión arterial, diagnóstico en el año 2005, en tratamiento con losartán 50mg/día.
• Sepsis a catéter en Junio de 2012.
• Ex tabaquista de 20 cigarrillos/día por 30 años, abandonó el hábito hace 14 años.
• Medicación habitual: losartán50 mg/día, AAS 250 mg/día, carbonato de calcio 1 gramo/día lejos de la comidas.

Examen Físico: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 140/90 mmHg, FC: 128 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 38 ºC

Cabeza y cuello: normocéfalo, conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Edema en cuello y cara simétrico y bilateral (imágenes 1 y 2).  Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplo.
Tórax: Diámetro anteroposterior aumentado, sin cicartices. Edema y circulación colateral (imágenes 1 y 2).Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. No se auscultan soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: globuloso, con circulación colateral a predominio de hemiabdomen superior, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Hepatomegalia no dolorosa a 3 cm por debajo del reborde costal, sin esplenomegalia. Timpanismo conservado, traube libre. RHA conservados, sin soplo.                                                                                                                                                 
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.  Edema simétrico y bilateral, acompañado de circulación colateral en miembros superiores. No palpo adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: testículos en bolsa, sin lesiones escrotales ni secreción por el pene.

Laboratorio:

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100  lpm, AQRS +60º,  intervalo PR 0,12 seg,   QRS 0,08 seg.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico aumentado, rectificación del arco de la arteria pulmonar,  no se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costofrénicos libres (imagen 3).

Frotis de sangre periférica: microhematocrito 25, leucocitos 4800 (neutrófilos 80%, eosinófilos 4%, linfocitos 14%, monocitos 2%), plaquetas 3800000.

Estudio del hierro: ferremia: 26, transferrina: 197, porcentaje de saturación de transferrina: 13,2, ferritina: 1220.

Determinación de PTH: 401.

Serologias: HIV, VHC, VHB no reactivas.

Hemocultivos: negativos

Ecografía abdomino-renal (17/11/12): hígado de forma, tamaño y estructura conservada, parénquima homogéneo, sin imagen de lesión focal. Vesícula visualizada pero inevaluable. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas no visualizado. Bazo sin esplenomegalia de parénquima homogéneo, mide 10 cm.
Ambos riñones de situación habitual, tamaño disminuido, con adelgazamiento del espesor corticomedular, en relación a riñones atróficos. No se visualizan imágenes de litiasis. Sin líquido libre.

 Ecografía de partes blandas de brazo izquierdo:adyacente a fistula de diálisis, no se observan francas coleccciones.

Ecocardiograma con doppler (20/11/12): estudio parcial por mala ventana. Cavidades ventriculares de tamaño normal, hipertrofia concéntrica moderada. Función sistólica del ventrículo izquierdo impresiona conservada. Diámetros de AI y raíz aórtica normales. Estructuras valvulares sin alteraciones, no concluyentes para descartar vegetaciones. Derrame pericárdico leve difuso. Flujo diastólico mitral laminar con morfología y velocidad máxima normal, flujo aórtico con morfología y velocidad máxima normal, flujo en TSVI laminar normal, flujo diastólico tricuspideo laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo pulmonar laminar normal.                                                                 

TAC de abdomen y pelvis sin contraste EV (24/11/12): derrame pleural bilateral. Derrame pericárdico. En fase arterial, la VCS capta mayor contraste que la aorta. En fase venosa se evidencia opacificación de las colaterales, con igual densidad que en fase tardía, sugestiva de fistula A-V. Hígado ligeramente heterogéneo, con signos de congestión con hiperdensidad de 14 por 19 mm compatible con malformación arteriovenosa en lóbulo izquierdo. Acentuados signos de circulación colateral en pared anterior de tórax y abdomen. Bazo, páncreas y suprarrenales sin lesiones focales. Asimetría en la captación de contraste entre ambas venas ilíacas y femorales con disminución de la captación en la izquierda.
 

Flebografía de VCS (22/11/12): se evidencia una disminución del calibre de VCS cercana a la desembocadura en AD, en probable relación a compresión extrínseca, por derrame pericardico. No se evidencia defecto de relleno endoluminal en VCS. Derrame pericardico moderado con refuerzo de hojas pericárdicas postcontraste EV, con un espesor aproximado de 5 mm. Circulación colateral a nivel de pared torácica bilateral. Sin consolidaciones parenquimatosas. Derrame pleural bilateral, con atelectasia del parénquima pulmonar adyacente. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales y axilares, aumentadas en número, algunas en rango megálico. Hígado, bazo y páncreas sin lesiones. Ambos riñones disminuidos de tamaño.

Videoendoscopía digestiva alta (06/11/12): Várices esofágicas grado 1, erosiones en antro gástrico.

Videocolonoscopía (11/10/2011): se progresa hasta ciego sin dificultad, válvula ileocecal sin particularidades. Mucosa de íleon distal de aspecto normal. Mucosa colónica de patrón vascular conservado.

Fistulografía: obstrucción severa de VCS, obstrucción severa a nivel de fístula antebraquial izquierda.

Evolución:
Se decide su internación en sala general para diagnóstico y tratamiento. Luego del ingreso se decide la suspensión de tratamiento antibiótico, para toma de nuevas muestras para hemocultivos. Por no presentar nuevos registros febriles, con hemocultivos negativos se mantiene conducta antibiótica expectante.

Pendiente:
Broncofibroscopía.