Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Silvina Lema
Fecha de ingreso al hospital: 01/12/2006
Motivo de consulta: Hipoestesias y parestesias de miembros inferiores.
Enfermedad actual:
Comienza hace un mes con pérdida de la agudeza visual del ojo derecho, acompañado de parestesias e hipoestesias en plantas de ambos pies. Por este cuadro consulta a este hospital donde se decide su internación para estudio y tratamiento.
Se realiza RMI de columna vertebral que no evidencia imágenes patológicas. Se comienza tratamiento con pulsos de corticoides (1 g metilprednisolona) que realiza por 3 días. Por presentar buena evolución clínica se lo externa con indicación de continuar con corticoides por vía oral en dosis decrecientes que suspende tres días previos a la nueva consulta.
De 2 semanas refiere reaparición de las hipoestesias y parestesias que llegan hasta región infrapatelar y el día previo a la consulta presenta progresión de la hipoestesia que llega hasta hemiabdomen superior, acompañado de dos episodios de pérdida de control de esfínter vesical y de sensación subjetiva de fiebre. Se decide la reinternación para estudio y tratamiento.
Antecedentes personales
· Hepatitis “A” hace 2 años.
· Sinusitis aguda 3 días previos a la primera internación por lo que realizó tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico.
Examen físico
Impresión general: Paciente vigil, orientado en persona, espacio y tiempo.
Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 70 latidos por minuto, FR: 16 ciclos/min., T°:36,9°C.
Peso: 60 Kg Talla 1,75m IMC: 20,76 Kg/m2.
Cabeza y cuello: Adenopatía submaxilar derecha acompañada de pequeñas de 0,3 cm en cadena lateral derecha de cuello de consistencia duroelásticas móviles.
Tórax: Acné en dorso y cara anterior. Adenopatías axilares bilaterales dolorosas a la palpación.
Abdomen: hipoestesia y ausencia de reflejos cutáneo mucosos en hemiabdomen inferior.
Neurológico: Nivel sensitivo desde 7ma-8va dorsal con hipoestesias y parestesias inferiores. Reflejos osteotendinosos levemente disminuidos a predominio izquierdo. Babinsky positivo bilateral.
Exámenes complementarios
Estudios de laboratorios
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01/12 |
02/12 |
03/12 |
04/12 |
05/12 |
06/12 |
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Hematocrito (%) |
46 |
44 |
40.2 |
40 |
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Hemoglobina (g%) |
16.1 |
15.6 |
14.8 |
14.3 |
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Leucocitos (mm3) |
8200 |
7200 |
15230 |
6200 |
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Plaquetas (mm3) |
209000 |
195000 |
220000 |
176000 |
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Glucemia (mg/dl) |
87 |
137 |
154 |
134 |
100 |
66 |
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Tiempo de protrombina (segundos) |
14.5 |
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Tasa de Protrombina (%) |
77 |
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KPPT (segundos) |
31 |
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Eritrosedimentación (mm/1°hora) |
6 |
2 |
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Uremia (mg/dl) |
25 |
28 |
35 |
36 |
29 |
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Creatininemia (mg/dl) |
0.89 |
0.90 |
0.76 |
0.63 |
0.73 |
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Albúmina (g/dl) |
4.10 |
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TGO (UI/l) |
32 |
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TGP (UI/l) |
11 |
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Calcemia (mEq/L) |
8.3 |
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Potasemia (mEq/l) |
4.20 |
4.80 |
4.2 |
3.27 |
3.41 |
3.76 |
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Natremia (mEq/l) |
136 |
136 |
138 |
143 |
142 |
143 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa
01/12: Límpida. pH 7 Densidad 1020. No contiene proteínas ni glucosa ni cuerpos cetónicos. No contiene pigmentos ni hemoglobina.
Sedimento: Leucocitos y células irritativas aisladas.
Líquido cefalorraquídeo
(02/12): Presión de apertura de 20 cm de agua. Aspecto cristal de roca, glucorraquia 0.49 g/l, proteínas 0.5 g/l, reacción de Pandy +, recuento de elementos 90/mm3. A predominio de polimorfonucleares. Glucosa plasmática: 88 mg/dl.
(04/12): Apecto límpido, incoloro. Glucorraquia 0.55 g/l, proteinorraquia 0.69 g/l, reacción de Pandy +/-, recuento de elementos 4/mm3. Glucosa plasmática 167 mg/dl.
Estudios serológicos
· Ac. Totales anti Toxoplama Gondii HAI: 1/32
· Ac. Anti HIV: No reactivo.
Exámenes microbiológicos:
02/12:Hemocultivo (2): Directo negativo. Urocultivo: negativo.
02/12:Cultivo de LCR: Bacteriológico y micológico : Directo negativo.
Electrocardiograma (01/12): Ritmo sinusal. Fc 80 latidos/minuto. Onda P 80 mseg, PR 160 mseg., QRS 80mseg., QT 400 mseg, QT corregido. AQRS +45.
Estudios de diagnóstico por imágenes
· Radiografía de tórax frente : Sin particularidades
Evolución:
A las 12 horas de internación comienza con registros febriles de 38 ºC. Al examen físico presenta rigidez de nuca y agrega una paraparesia de 3/5 a predominio izquierdo. Se le toman muestras para hemocultios y se le realiza punción lumbar (02/12). Comienza tratamiento con antibióticos (ciprofloxacina 400mg cada 12 horas y cefalotina 500mg cada 6 horas), y se realizan dos pulsos de 1 g de metilprednisolona.
A las 48 horas el paciente presenta franca mejoría clínica, permaneciendo afebril, la paraparesia es de 4/5, disminuyen las parestesias y desaparece la rigidez de nuca.
El 09/12 se suspende tratamiento con antibióticos.
Estudios pendientes:
· Ecocardiograma bidimensional
· Proteinograma por electroforesis en LCR.
· RMI de columna vertebral y cráneo (07/12): Pendiente informe.
· Anticuerpos anticardiolipinas
· Segunda muestra de sangre para determinar primoinfección por Toxoplasma gondii.