Enfermedad actual: Cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por tos, expectoración mucosa y disnea de grado III, asociado a dolor torácico que se incrementa con la inspiración, por lo que consulta y se le indica tratamiento sintomático. Tres meses previos al ingreso, vuelve a consultar por persistencia del cuadro y se realiza radiografía de tórax donde se evidencia una radio-opacidad en base pulmonar derecha, interpretándose como neumonía adquirida en la comunidad e iniciando tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido/clavulánico más claritromicina. Durante esta evaluación se realiza laboratorio que objetiva leucocitosis (10.600/mm3) con eosinofilia (14,9% recuento absoluto: 1590/mm3). Un mes previo al ingreso se realiza una nueva radiografía de tórax que revela múltiples nódulos a nivel de ambos campos pulmonares y comienza tratamiento con prednisona, claritromicina y puff de salbutamol durante 5 días en forma ambulatoria sin lograr la remisión del cuadro.
Se solicita TC de tórax y por los hallazgos de la misma se decide su internación.
Antecedentes personales:
Cirugía oftalmológica (Mayo de 2012)
Gestas 2, partos 2. Menopausia a los 50 años.
Niega tabaquismo, etilismo, adicción a drogas y alergias.
Estudios previos:
VES: 61mm/1°h.
Látex y factor reumatoide no reactivos, FAN positivo 1/200.
Parasitológico de materia fecal negativo.
Ecografía abdominal: colédoco de 5.8 mm, vesícula globulosa, sin litos, aorta abdominal 17 mm de diámetro, resto sin alteraciones.
Ecografía pleural: Sin líquido en cavidades pleurales, base de pulmón izquierdo heterogénea compatible con consolidación.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio. Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 32 rpm, Tº: 36.3ºC. SatO2: 99% a aire ambiente. Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupila izquierda arreactiva. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Orofaringe levemente congestiva, sin lesiones. Sin adenopatías, no se palpa tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido con sibilancias espiratorias aisladas y rales crepitantes finos en base derecha. Abdomen: Globuloso, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado borde inferior a 2 cm por debajo del reborde costal derecho, sin esplenomegalia. Puño percusión negativa bilateral. RHA conservados, sin soplos. Miembros: Tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Genitales: Vulva e introito sin lesiones.
Estudios complementarios: Laboratorio:
Ingreso
Día 7
Hemoglobina (g/dL)
14
12
Hematocrito (%)
42
40.6
Leucocitos (cel/mm3)
17000
12000
Plaquetas (cel/mm3)
361000
620000
Glicemia (mg/dL)
88
142
Uremia (mg/dL)
17
30
Cretininemia (mg/dL)
0.8
0.8
Natremia (mEq/L)
132
133
Potasemia (mEq/L)
4.08
3.6
Cloremia (mEq/L)
95
93
ECG: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +30°, intervalo PR: 0.12 seg, QRS: 0.20 seg, segmento ST isonivelado, ondas T negativas en V1.
TC de Tórax con contraste: Múltiples masas circulares en hemitórax derecho. Compromiso parcial de la arteria pulmonar por trombo parietal de gran tamaño. Resto sin particularidades.
Evolución: Se inicia anticoagulación con enoxaparina. Se realiza punción-biopsia de nódulo pulmonar.
Evoluciona normotensa, afebril, con buen estado general y mejoría de los síntomas respiratorios.
Estudios pendientes:
Citología esputo.
Anatomía patológica de nódulo pulmonar.
Anticardiolipinas.
Punción-biopsia de médula ósea.
TC abdomen y pelvis concontraste.
Discusión
La discusión de este seminario corresponde al 22 de Noviembre de 2012, a cargo de Dr. Matías Villagra
