Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Mauro Tortolo
Enfermedad actual:
Comienza hace 2 años con astenia, pérdida de peso (15 kg) y febrícula intermitente acompañado de debilidad en ambas manos, y artritis bilateral de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales.
Hace 13 meses tuvo un episodio de erupción papulo-vesiculo-costrosa dolorosa en región lateral del tórax, interpretada como Herpes Zoster.
Hace 1 año, presenta un cuadro de fiebre (38-39ºC) durante 48-72 horas, constatándose durante su evaluación rales crepitantes en hemitórax izquierdo e infiltrados radiográficos (opacidad alveolar posterior en campo medio izquierdo). Dicho cuadro fue interpretado como neumonía aguda de la comunidad y recibió tratamiento completo con amoxicilina-acido clavulánico y luego levofloxacina, por lenta resolución.
En esa oportunidad también se constata en el laboratorio anemia, leucopenia y velocidad de eritrosedimentación elevada.
También de 1 año de evolución presenta una erupción maculo-papular pruriginosa, la cual evolucionó progresivamente, involucrando predominantemente regiones foto-expuestas (rostro, cuello, región superior de tórax y antebrazos), y respetando abdomen y miembros inferiores, acompañado de alopecia difusa.
Hace 8 meses aproximadamente presenta adenopatías cervicales y supraclaviculares, de 1,5 cm de diámetro mayor, indoloras, duro-elásticas y móviles.
Antecedentes personales:
– Tuberculosis pulmonar y ganglionar hace 35 años, para la cual recibió tratamiento, con baciloscopías negativas en controles posteriores.
– Hipotiroidismo desde hace 18 meses, en tratamiento con levotiroxina 50μg/día.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales : PA: 120/70 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 18 cpm, T: 37 ºC.
Cabeza y cuello: alopecia difusa, descamación fina en cuero cabelludo, placas atróficas en pabellones auriculares, placas eritematosas en mejillas. Conjuntivas pálidas. Adenopatía supraclavicular izquierda, indolora, duro-elástica y móvil de 1,5 cm de diámetro.
Tórax: aumento de densidad a la palpación de cuadrante supero-externo de mama derecha.
Lesiones eritematosas con finas escamas que confluyen en placas, en cara anterior de tórax y dorso superior.
Miembros: Lesiones eritematosas con finas escamas que confluyen en placas en antebrazos y dorso de manos. Leve tumefacción de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas bilaterales proximales y distales.
Resto del examen físico sin datos relevantes.
Laboratorio:
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Hace 17 meses |
Hace 14 meses |
Hace 12 meses |
Hace 11 meses |
Hace 7 meses |
Hace 3 meses |
Ingreso |
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Hematocrito (%) |
36 |
36 |
37 |
35 |
35 |
37 |
36 |
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Hemoglobina (g/dl) |
12 |
12 |
12,3 |
11,5 |
11 |
12 |
11,8 |
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G. Blancos/mm³ |
3.800 |
3.900 |
5.300 |
2.900 |
2.700 |
2.500 |
2.800 |
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F. relativa (N/E/B/L/M) |
47/4/1/42/6 |
74/0/0/26/2 |
83/0/0/10/7 |
54/1/1/35/9 |
60/0/0/35/5 |
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Plaquetas/mm³ |
256.000 |
240.000 |
224.000 |
180.000 |
177.000 |
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VES (mm/1ªHora) |
30 |
144 |
145 |
86 |
97 |
110 |
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Glicemia (mg/dl) |
94 |
85 |
76 |
78 |
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Uremia (mg/dl) |
36 |
19 |
27 |
18 |
15 |
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Creatinina (mg/dl) |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
0,7 |
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Natremia (mEq/l) |
136 |
146 |
145 |
142 |
144 |
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Kalemia (mEq/l) |
5,5 |
4,7 |
4,7 |
5 |
3,4 |
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Calcemia (mg/dl) |
9,3 |
9,2 |
8 |
8,6 |
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Albúmina (g/dl) |
3,6 |
3 |
2,8 |
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Prot. Totales (g/dl) |
7,9 |
7,8 |
7,8 |
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ASAT (UI/) |
39 |
27 |
38 |
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ALAT (UI/l) |
32 |
23 |
35 |
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FAL (UI/l) |
245 |
212 |
207 |
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GGT (UI/l) |
40 |
52 |
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Bilirrubina total (mg/dl) |
0,3 |
0,4 |
0,3 |
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LDH (UI/l) |
327 |
760 |
584 |
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CPK (UI/l) |
62 |
88 |
45 |
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Uricemia (mg/dl) |
5,1 |
6 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa (ingreso): pH 6, densidad 1007, proteínas 1g/l, regular cantidad de leucocitos y células epiteliales. No se observan hematíes.
Orina de 24 horas (ingreso): proteinuria 1 g/l, resto sin alteraciones.
Radiografía de tórax (ingreso, imagen 1): relación cardiotorácica conservada, arco de arteria pulmonar prominente, imágenes cálcicas en proyección de tejidos blandos axilares derechos, impresiona elevación del hemidiafragma derecho con fondo de saco costofrénico derecho ocupado.
Ecografía abdmino-rrenal (11 meses previos): sin alteraciones evidentes.
Ecografía pélvico-ginecológica (10 meses previos): sin alteraciones evidentes.
Senografía bilateral (10 meses previos): BI-RADS II.
Tomografía computada de tórax de alta resolución (10 meses previos): ganglios calcificados mediastinales, calcificación pleural a nivel de lóbulo medio, micronódulos difusos en ambos campos pulmonares, área de vidrio esmerilado en región basal posterior izquierda con engrosamientos de septos.
Baciloscopía de esputo (10 meses previos): negativa en 3 oportunidades.
Citología cérvico-vaginal (Papanicolau) (9 meses previos): sin evidencia de células displásicas.
Serología para HIV, VHC, VHB (9 meses previos): negativas.
Biopsia de médula ósea (6 meses previos): aumento de la celularidad a predominio de serie eritroide y megacariocítica.
Biopsia de ganglio cervical (3 meses previos): reacción retículo-histiocitaria con hiperplasia folicular.
Biopsia de piel (1 mes previo): lesiones compatibles con Lupus eritematoso sistémico (LES) o Dermatomiositis.
Proteinograma por electroforesis (5 meses previos):
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Fracción proteica |
Valor normal |
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Prot. Totales (g/dl) |
8 |
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Albúmina (g/dl) |
3,60 |
3,90-4,70 |
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α1 Antritipsina (g/dl) |
0,20 |
0,09-0,18 |
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α2 Macroglobulina (g/dl) |
0,73 |
0,48-0,73 |
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β1 Haptoglobina (g/dl) |
0,60 |
0,40-0,60 |
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β2 Transferrina (g/dl) |
0,40 |
0,13-0,33 |
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Inmunoglobulinas (g/dl) |
2,50 |
0,50-1,20 |
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Observaciones |
Discreto aumento policlonal de inmunogubulinas |
Laboratorio inmunológico (1 mes previo):
ü Factor reumatoideo (látex): negativo
ü Proteina C reactiva (látex): negativo
ü FAN: positivo 1/320 patrón homogéneo-moteado
ü C3: 119 mg/dl (VN: 103-145)
ü C4: 20 mg/dl (VN: 20-50)
ü CH50: 20 UCH50 (VN: 24-56)
ü Acs. antimicrosomales (AMA): negativos
ü Acs. antitiroglobulina (ATA): positivos
ü Test de Coombs directo: negativo
ü Acs. antileucocitarios (técnica de leucoaglutinación): negativos
Serología (1 mes previo):
ü VDRL: negativa
Laboratorio endocrinológico (1 mes previo):
ü TSH: 6,35 μUI/ml (VN: 0,27-4,20)
ü T4 libre: 1,05 ng/dl (VN: 0,93-1,7)
Evolución: se interpretó el cuadro como probable Lupus eritematoso sistémico y comenzó tratamiento con hidroxicloroquina 400mg/día.
Estudios pendientes:
ü Electromiografía de los 4 miembros
ü Resto de laboratorio inmunológico