Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. María Jimena Ortiz

Enfermedad Actual:

Comienza 72 hs previas al ingreso con cefalea occipital, continua, de tipo pulsátil, de intensidad moderada a severa, que comenzó posterior a consumo agudo de cocaína inhalatoria. Cedía parcialmente con AINES.

Niega fiebre, fotofobia, náuseas, vómitos u otros síntomas acompañantes.

Como antecedente de jerarquía es un paciente con infección por HIV.

Antecedentes Personales:

· HIV diagnosticado en 2005, desconoce el recuento de CD4, abandonó el tratamiento en 2008.

· Meningitis por Criptococo Neoformans en agosto de 2008.

· Neumonía aguda de la comunidad en 2007.

· Torsión testicular hace 20 años.

· Etilista de 80gr/día.

· Tabaquista de 15 cigarrillos/día

· Adicto a drogas inhalatorias.

Examen Físico:

· Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

· Signos vitales: PA 140/80mmHg, FC 70 lpm, FR 16 cpm, T 36.5ºC

· Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas húmedas. Muguet oral. Pupilas isocóricas, reactivas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

· Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

· Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

· Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

· Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Leve rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

· Miembros: No presenta edemas ni lesiones cutáneas.

· Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. 2 lesiones ulceradas, no dolorosas, con fondo limpio a nivel del dorso del glande.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 1	Día 2	Día
Hemoglobina (g/dL)	13	13	13
Hematocrito (%)	40	38	37
Glóbulos Blancos/mm³	3.800	4.950	6.940
Plaquetas/mm³	147.000	126.000	146.000
Glicemia (mg/dL)	91	178	94
Urea (mg/dL)	33	29	28
Creatinina (mg/dL)	1,04	0,9	1,15
Natremia (mEq/L)	137	136	136
Kalemia (mEq/L)	4,8	3,8	3,7
Bilirrubina total (mg/dL)		0,3
ASAT (UI/L)		28
ALAT (UI/ L)		28
FA (UI/ L)		160
GGT(UI/L)		26
Colinesterasa (UI/L)		6742
Proteínas Totales (g/dL)
Albúmina (g/dL)
LDH (UI/L)	264
Amilasa (UI/L)		155

Abrir tabla valores normales

pH	7.42
PCO₂ (mmHg)	29
PO₂(mmHg)	98
EB	-5
HCO₃ R	18
% Saturación Hb	97

Orina completa: amarilla, límpida, densidad 1020, pH 6, Hb +, hematíes abundantes, leucocitos aislados, células epiteliales escasas.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS:+45; onda P 0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivlado, intervalo QT: 0,36 segundos.

TC de cráneo con contraste endovenoso: Lesión ocupante de espacio ganglio basal derecha, de 20 X 15mm de diámetro, con marcado edema perilesional y efecto de masa, evidenciado por desplazamiento de línea media hacia la izquierda de 7mm y colapso parcial de ventrículo lateral y cisterna silviana izquierdas. Presenta refuerzo heterogéneo pos contraste ev. Hipodensidad cortico-subcortical temporal y en corona radiada derecha, en relación a signos de edema. Refuerzo meníngeo intenso. Cisternas basales parcialmente colapsadas.

Serologías:

· VDRL no reactiva

· Chagas negativa

· Huddleson negativa

· Toxoplasmosis positiva en 4096 dils.

Evolución:

· Comienza tratamiento con corticoides, sulfadiacina y pirimetamina, presentando mejoría de los síntomas neurológicos luego de 24hs.

· Persiste afebril y hemodinamicamente estable.

· No presenta foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos.

Pendiente:

· IgM e IgG para toxoplasmosis

· Fondo de ojo

· Recuento de CD4