Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
 |
|
 |
||||
 |
 |
Presentación del caso clínico
Dr. Sebastián García
Enfermedad actual:
Mujer de 29 años, con antecedente de hepatitis autoinmune, que ingresa hace 40 días a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) por cuadro de shock séptico y pancitopenia asociado a infección necrosante de partes blandas de miembro inferior derecho. Recibió desbridamiento quirúrgico y tratamiento con vancomicina e imipenem, debido la neutropenia severa y a aislamiento de Klebsiella pneumoniae (sensible a carbapenems) en hemocultivos y cultivos de partes blandas. Además presentó lesiones vesiculares orales y genitales, tratadas con aciclovir, y cuadro de diarrea autolimitada (con desarrollo de levaduras en las heces), ambas con buena evolución. Suspendió la medicación inmunosupresora y recibió tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos.
Por buena evolución, luego de una semana de internación en UTI, se trasladó a la paciente a sala general, donde finalizó tratamiento antibiótico (14 días totales) y esperó tratamiento quirúrgico de la ulceración secuelar del sitio de la infección (con colgajo cutáneo). Recibió tratamiento profiláctico de peritonitis bacteriana espontánea con ciprofloxacina.
Hace 21 días presentó un episodio de fiebre asociado a dolor y distensión abdominal. Se realizó paracentesis obteniéndose líquido ascítico con recuento celular mayor a 250 PMN/mm3, por lo que comenzó tratamiento con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Se realizaron paracentesis de control a las 48 y 96 horas de tratamiento, observándose aumento del recuento celular. Se realizó TAC de abdomen, la cual no evidenció la presencia de colecciones ni perforación vísceras huecas. Evolucionó favorablemente resolviendo la fiebre, la distensión y dolor abdominal. Por ecografía se constató regresión de la ascitis. Los cultivos de líquido ascítico se informaron negativos para bacterias, y positivos para Candida albicans a los 12 días de tomada la muestra. Recibió 14 días de tratamiento antibiótico. A las 24 horas de finalizado éste, presentó nuevamente fiebre. Comenzó tratamiento con vancomicina, imipenem y fluconazol.
Hace 72 horas (luego de 3 días de tratamiento con el esquema antes mencionado), refiere visión borrosa en ojo izquierdo, motivo por el cual se realiza interconsulta con servicio de Oftalmología.
Antecedentes:
· Hepatitis autoinmune (tipo 1), diagnosticada a los 5 años, actualmente en tratamiento con prednisona 40 mg/día (desde hace 2 años, con cumplimiento irregular) y azatioprina 25 mg/día (desde hace un mes)
· Peritonitis bacteriana espontánea hace 4 meses.
· Videoendoscopía digestiva alta (hace 3 meses) que informa várices esofágicas grado II con “cherry red spots”, várices gastro-esofágicas tipo 1 (GOV-1). Gastropatía hipertensiva leve.
· Herida cortante en pierna derecha (durante rasurado) 3 días previos al ingreso hospitalario.
Examen Físico:
· Paciente Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
· Signos vitales: PA 70/40 mmHg, FC 100 lpm, FR 22 cpm, T 37ºC
· Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares completos. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.
· Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
· Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.
· Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación, Hepatomegalia a 2 cm del reborde costal derecho. Traube libre. Timpanismo conservado.
· Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos (++) simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
· Miembros: Tono, trofismo, fuerza, y pulsos conservados. Presenta en tercio medio de pierna derecha área de eritema y aumento de la temperatura, con flictena de contenido hemorrágico de 10 cm por 5 cm, sin crepitación.
· Genital: Vulva e introito sin lesiones.
|
Ingreso UTI |
Día 4 |
Día 7 Sala general |
Día 13 |
Día 18 |
Día 27 |
Día 38 |
|
|
Hemoglobina (g/dL) |
6,3 |
9,2 |
8,3 |
7,9 |
|||
|
Hematocrito (%) |
17 |
25 |
20 |
19 |
26 |
24 |
22,9 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
1.000 |
500 |
700 |
2.200 |
7.550 |
12.570 |
3.050 |
|
Plaquetas/mm3 |
30.000 |
12.000 |
11.000 |
15.000 |
41.000 |
35.000 |
13.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
92 |
131 |
142 |
107 |
115 |
92 |
79 |
|
Uremia (mg/dL) |
104 |
67 |
50 |
55 |
43 |
74 |
45 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
1,93 |
0,53 |
0,45 |
0,43 |
0,41 |
0,98 |
1,91 |
|
Natremia (mEq/L) |
124 |
129 |
128 |
129 |
137 |
131 |
127 |
|
Kaliemia (mEq/L) |
3,5 |
3,6 |
3,7 |
3,08 |
3,7 |
4,3 |
3,75 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
2,7 |
5,46 |
1,91 |
||||
|
Bilirrubina directa (mg/dL) |
0,9 |
3,3 |
0,76 |
||||
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
1,8 |
2,13 |
1,15 |
||||
|
ASAT (UI/L) |
58 |
43 |
39 |
42 |
52 |
||
|
ALAT (UI/ L) |
40 |
39 |
52 |
59 |
|||
|
FA (UI/ L) |
245 |
253 |
466 |
694 |
|||
|
GGT(UI/L) |
117 |
74 |
212 |
315 |
|||
|
Colinesterasa |
926 |
1811 |
1240 |
||||
|
CPK |
23 |
38 |
33 |
||||
|
LDH |
295 |
440 |
360 |
||||
|
VES (mm/1º hora) |
70 |
30 |
105 |
||||
|
Albúmina (g/dl) |
1,9 |
2,7 |
|||||
|
TP (seg) |
24,9 |
17,9 |
|||||
|
KPTT (seg) |
35 |
35 |
Abrir tabla valores normales
Líquido ascítico:
|
Día 8 |
Día 18 |
Día 21 |
Día 23 |
|
|
Aspecto |
Opalescente |
Opalescente |
Opalescente |
Opalescente |
|
Glucosa (g/L) |
1,36 |
1,34 |
1,33 |
1,01 |
|
Proteínas (g/L) |
3 |
4 |
5 |
7 |
|
LDH (UI/L) |
52 |
100 |
242 |
315 |
|
pH |
7,44 |
|||
|
Elementos/mm3 |
15 |
1.400 |
1.690 |
2.250 |
|
PMN % |
90 |
80 |
80 |
Radiografía de tórax frente: índice cardiotorácico conservado, fondos de saco costofrénicos libres, sin lesiones pleuro-parenquimatosas evidentes (Imagen 1).
ECG:
Ritmo Sinusal
FC: 100 lpm
P: 0,06”
PR: 0,16”
QRS: 0,06”
AQRS: 60º
T: concordantes con mayor polaridad del complejo QRS
QT: 0,32”
No se observan ondas Q patológicas.
Serologías virales:
VHB, VHC, HIV: negativas.
Determinación de antígeno de Virus Herpes simplex I – II (día 3): hisopado de fauces: positivo, hisopado de lesión genital: positivo.
Ecografía de miembro inferior derecho (ingreso): sin colecciones.
Aspirado de médula ósea (día 2): hipoplasia severa.
Ecografía abdominorrenal (día 2):
Hígado disminuido de tamaño, parénquima heterogéneo, compatible con hepatopatía crónica, sin imágenes de lesiones focales.
Vesícula biliar, vía biliar y páncreas sin particularidades
Bazo: esplenomegalia, con diámetro longitudinal de 14 cm, homogéneo
Riñones de situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado.
No se observan imágenes de litiasis. No se visualiza líquido libre.
Cultivos:
Hemocultivos (ingreso): Klebsiella pneumoniae (2/2).
Cultivo de lesión de partes blandas (ingreso): Klebsiella pneumoniae.
Cultivos micológicos de líquido ascítico: Candida albicans.
Fondo de ojo:
Ojo derecho: sin alteraciones significativas
Ojo izquierdo: papila de bordes netos, excavación fisiológica. Se observan 2 focos de retinitis, una inferior de diámetro de una papila, blanquecino, con vitreítis focal, y otro foco superior de medio diámetro de papila, con vitreítis.
TAC de abdomen con contraste: Hígado: tamaño disminuido, contornos lobulados. Páncreas: de morfología y tamaño habitual. Bazo: situación y tamaño habitual. Presenta cierta irregularidad en su estructura. Ascitis. Riñones: de características morfológicas y tamaño habituales.