Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Evelin Cera
Fecha de ingreso: 22/05/2006.
Motivo de consulta: Disnea y astenia.
Enfermedad actual:
Comienza 1 mes previo al ingreso con disnea a moderados esfuerzos que aumenta progresivamente tornándose de reposo, en los últimos 15 días. Acompañando a dicho cuadro, refiere astenia marcada.
Antecedentes:
· Ocupaciones realizadas: empleado administrativo, vendedor ambulante.
· Traumatismo encéfalocraneano (TEC) con pérdida de conocimiento hace 40 años, consecuencia de un accidente deportivo.
· Consumo de alcohol etílico: 35 gramos/día durante 5 años, abandonó hace 2 años.
· Ex tabaquista: 40 cigarrillos/día durante 30 años (60 paquetes/año), abandonó hace 1 año.
· Marcha inestable con aumento de la base de sustentación de 2 años de evolución, que fue aumentando progresivamente hasta impedir la deambulación, requiriendo marcha con apoyo. Por dicho cuadro, se realiza Tomografía Axial Computada (TAC) de Cráneo en junio de 2004 que informa: signos de involución parenquimatosa cortical, moderado y simétrico aumento de tamaño del sistema ventricular; y Resonancia Magnética (RMI) de cráneo y Angio RMI en abril de 2006 que informa: infartos lacunares ganglio basales bilaterales y en hemiprotuberancia izquierda, acentuación del espacio subaracnoideo cortical y cisternal cerebral y cerebeloso, arteriopatía carotídea y basilar, dilatación ventricular evolutiva.
Examen físico:
Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, bradipsíquico. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales:
· Presión arterial: 120/90 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minuto.
· Frecuencia respiratoria: 30 ciclos/minuto.
· Temperatura: 36,5º C.
Cabeza y cuello: piezas dentarias faltantes.
Aparato cardiovascular: desdoblamiento fijo del segundo ruido.
Abdomen: hepatomegalia a 3 cm. del reborde costal.
Miembros: trofismo disminuido, terrenos varicosos bilaterales, onicomicosis. Edema del tercio inferior de ambos miembros inferiores godet ++, a predominio derecho.
Neurológico: dismetría dedo-nariz bilateral. Marcha atáxica con aumento de la base de sustentación.
Exámenes complementarios
Estado Acido – Base ( FiO2 21 %):
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22/05/06 |
29/05/06 |
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pH |
7,4 |
7,4 |
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pCO2 (mmHg) |
30 |
32,9 |
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pO2 (mmHg) |
64,3 |
59,8 |
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Exceso de base(mmol/l) |
-4,8 |
-3,7 |
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Bicarbonato (mmol/l) |
18,4 |
20 |
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% Saturación |
92 |
90,3 |
Laboratorio:
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Determinación |
Ingreso |
23/05/06 |
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Hematocrito (%) |
43 |
42,3 |
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Hemoglobina (g/dl) |
14,6 |
13,7 |
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Glóbulos rojos (/mm3) |
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Glóbulos Blancos (/mm3) |
5400 |
7120 |
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En cayados (%) |
0 |
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Segmentados (%) |
59 |
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Eosinófilos (%) |
4 |
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Basófilos (%) |
1 |
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Linfocitos (%) |
27 |
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Monocitos (%) |
9 |
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Plaquetas (mm3) |
242000 |
239000 |
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Glicemia (mg/dl) |
96 |
82 |
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Uremia (mg/dl) |
24 |
27 |
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Creatininemia (mg/dl) |
0.9 |
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Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1° hora) |
15 |
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Natremia (mEq/l) |
138 |
141 |
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Potasemia (mEq/l) |
4,16 |
4,2 |
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Calcemia (mg/dl) |
10,1 |
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ASAT (UI/ L) |
13 |
17 |
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ALAT (UI/ L) |
9 |
7 |
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G-GT (UI/ L) |
27 |
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Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
300 |
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Bilirrubina total (mg/dl) |
1,51 |
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Bilirrubina directa (mg/dl) |
0,27 |
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Proteínas totales (g/dl) |
6.3 |
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Albúmina (g/dl) |
3,5 |
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Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
421 |
Orina completa:
Color: Amarillo límpido.
pH: 5.
Densidad: 1020.
Proteínas: 0,13 g/l.
Hematíes: No se observan.
Leucocitos: Escasos.
Piocitos: No se observan.
Mucus: +.
Métodos por imágenes:
Radiografía de tórax de frente:
Cardiomegalia. Radioopacidad bilateral difusa con patrón reticulonodulillar a predominio en campo medio y superior.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 110 latidos / minuto.
Intervalo PR: 0.16 segundos.
Signos de sobrecarga auricular y ventricular derecha.
Ecocardiograma (30/05/2006):
Diámetros de ventrículo izquierdo (VI) normales. Espesor conservado. Movimiento paradojal del septum interventricular (SIV) sisto-diastólico por sobrecarga mixta de VI.
Función sistólica de ventrículo izquierdo (FSVI) normal. Dilatación severa de cavidades derechas y de arteria pulmonar.
Diámetros de aurícula izquierda (AI) y raíz aórtica normales. Esclerosis valvular aórtica.
Derrame pericárdico leve.
Signos de hipertensión pulmonar severa.
TAC de tórax de alta resolución (26/05/2006):
Engrosamiento intersticial peribroncovascular. Se visualizan bronquios dilatados con paredes engrosadas debido a la presencia de fibrosis alrededor. Bronquiectasias por tracción.
Espirometría:
26/05/2006
Moderada incapacidad ventilatoria restrictiva.
09/06/2006
Mínima obstrucción ventilatoria y moderada incapacidad ventilatoria restrictiva.
Sin cambios luego de la administración de broncodilatadores.
Riesgo prequirúrgico:
· Cardiovascular (Goldman): Clase II.
· Neumonológico: moderado.
Evolución:
Durante la internación permanece estable, normotenso y afebril; con disnea de reposo requiriendo oxígeno. Presenta progresión de su ataxia, con imposibilidad progresiva para la marcha obligándolo al reposo en cama.
A nivel de aparato respiratorio, se constatan escasos rales crepitantes bibasales sin cambios en la mecánica respiratoria.
Estudios pendientes:
Biopsia pulmonar por toracoscopia.