Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Dr. Martín Chiaraviglio Enfermedad actual: Comienza 1 año previo a la consulta con parestesias en ambos miembros inferiores, distales y simétricas, sin otro síntoma acompañante. Dos meses previos a la consulta agrega astenia progresiva, que al momento de la consulta impide la deambulación. Del mismo tiempo de evolución refiere además pérdida de peso de 8 kg, acompañada de hiporexia no selectiva. Niega traumatismos dorsolumbares, lumbalgia, alteraciones del hábito evacuatorio, ginecorragia, melena, enterorragia u otro signo de sangrado. Antecedentes personales: – Tabaquista de 10 cigarrillos por día por 35 años. – Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 años en tratamiento con levotiroxina 75µg/día. – Hemorroidectomía hace 4 años. – FUM hace 2 años. – Colecistectomía hace 1 año. – Estudios previos: • Serología para HIV negativa y VDRL positiva (con ELISA confirmatorio) hace 6 años. • Colonoscopía con resección de pólipo sigmoideo (de 15 mm), ubicado a 5 mm de la unión rectosigmoidea, hace 4 años. Sin informe anatomopatológico del mismo. • Electromiografía de miembros inferiores normal (hace un año). • TSH y T4 (4 meses previos): normales. • Laboratorio inmunológico (1 mes previo): FR y FAN negativos. VES: 30 mm/1 hora. Examen Físico: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona mal estado general. Palidez cutáneo-mucosa intensa. Signos vitales: PA: 70/40 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 20 rpm, T: 37,3 ºC. Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares externos completos. Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, soplo sistólico 2/6 polifocal, sin irradiación. Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, rales crepitantes finos bibasales a predominio derecho. Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible. Doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, matidez en hipogastrio de convexidad superior no desplazable. Traube libre, timpanismo conservado en el resto del abdomen. Miembros: tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Debilidad simétrica en ambos miembros inferiores. Sin edemas ni adenopatías. Neurológico: Funciones superiores conservadas. Lenguaje coherente. Nomina, repite. Sensibilidad, motilidad activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Hiporreflexia patelar bilateral. Marcha no evaluable debido a la extrema debilidad de la paciente. Respuesta plantar flexora bilateral. Resto del examen físico normal. Exámenes complementarios: Laboratorio:
Abrir tabla valores normales Estado ácido-base (FiO2: 21%)
Frotis de sangre periférica (1er día de internación): § Microhematocrito: 20% (microcitos 2 cruces, macrocitos 2 cruces) § Glóbulos blancos: 1.400/mm3 (80% de PMN, hipersegmentación nuclear) § Plaquetas: 48.000/mm3 Estudio del Hierro: § Fe: 27 µg/dL (60-160) § Transferrina: 103 µg/dL (228-418) § % saturación de transferrina: 26 § Ferritina: 459 ng/mL (15-150) Función Tiroidea: § TSH: 2,9 µUI/L (0,27-4,2) § T4: 4 µUI/L (5,1-14,1) Orina completa: amarillo turbio, pH: 6, densidad: 1005. Sin hemoglobinuria ni proteinuria. Sedimento sin alteraciones. Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +30º, onda P: 0,08”, QRS: 0,08”, ST: isoeléctrico, onda T: sin alteraciones. Radiografía de tórax de frente (imagen 1): sin alteraciones el marco óseo. Índice cardiotorácico aumentado. Mediastino ensanchado, impresiona debido a componente vascular. Infiltrado difuso paracardíaco derecho. Radioopacidad redondeada, heterogénea en base derecha. Senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. Test rápido para HIV: no reactivo Evolución: la paciente ingresa hipotensa, revirtiendo con infusión de 1500 ml de cristaloides. Se coloca sonda vesical, confirmándose globo vesical. Posteriormente presenta un registro febril, por lo que se toman hemocultivos y comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam y claritromicina, ante posible infección respiratoria. Se indican medidas para neutropénicos febriles. Al día siguiente, con resultado de frotis de sangre periférica que informa PMN > 1000 cel/mL se suspenden dichas medidas. Estudios pendientes: · Resultado de cultivos definitivos · Serologías virales · Ac anti-FI (factor intrínseco) · Determinación de de ac. fólico y Vitamina B12 · Proteinograma por electroforesis · Endoscopía digestiva alta |
