Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Gastón Visconti
Enfermedad actual: Comienza 2 meses previos a la consulta con sensación febril intermitente, sin escalofríos, acompañada de sudoración profusa a predominio nocturno.
De un mes de evolución rinorrea mucopurulenta que la motiva a la consulta médica. Se interpreta el cuadro como rinosinusitis e inicia tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 hs vía oral durante 7 días presentando mejoría parcial de la sintomatología.
1 semana previa, presenta nuevamente registros febriles diarios de 38º-39º C acompañados de rinorrea mucosa con estrías sanguinolentas.
Por dicho cuadro ingresa a nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes personales:
§ Carcinoma folicular de tiroides diagnosticado hace 12 años. Requirió tiroidectomía total y tratamiento con levotiroxina 300 ug/día.
§ Gastroenteritis aguda hace 4 años. Se diagnostican en dicha internación múltiples nódulos pulmonares, litiasis vesicular y masa tumoral en riñon izquierdo no pudiendo establecer diagnóstico etiológico debido a la negativa de la paciente a continuar con sus estudios.
§ Hipertensión arterial diagnosticada hace 1 año en tratamiento con enalapril 15 mg por día.
§ Tumoración dorsal indolora, de crecimiento paulatino, de 2 años de evolución.
Estudios previos:
§ Ecografía año 2003: tumoración renal izquierda compatible con angiomiolipoma.
§ Radiografía de tórax año 2003: múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares. Esputo para bacilos acido-alcohol resistentes negativo.
§ Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis de abril del 2004: Imágenes nodulares sólidas en ambas bases pulmonares compatibles con secundarismo. Alteración del contorno renal izquierdo en región interpolar con densidad similar al parénquima. Litiasis vesicular múltiple. Aumento del tamaño de la glándula adrenal derecha de aspecto nodular compatible con secundarismo. Efecto de masa sólido en cérvix con alteración del tejido graso pericervical.
§ Centellograma corporal completo con Iodo 131 de diciembre de 2004: captación torácica a nivel costal posterior.
§ Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis de julio de 2008: múltiples nódulos pulmonares bilaterales, de vértice a base, compatibles con metástasis. Aumento de tamaño de la aorta ascendente, de 36 mm de diámetro, con elongación del cayado aórtico. Formación sólida heterogénea en partes blandas de pared torácica posterior en relación con músculos paraespinales del lado derecho, que se extiende en sentido caudal hasta L1. Áreas hipodensas en su interior de aspecto necrótico.
Nódulos hepáticos en lóbulo derecho, hipodensos, heterogéneos al contraste endovenoso. El mayor mide 30 mm de diámetro anteroposterior. Voluminosas formaciones tumorales renales bilaterales que en el lado izquierdo provocan desplazamiento anterior del riñón homolateral. Litiasis vesicular múltiple. Colédoco de 9 mm de diámetro a nivel del hilio hepático. Imágenes hipodensas de aspecto quístico con refuerzo heterogéneo parietal a nivel de pelvis derecha e izquierda.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 130/75 mmHg, FC: 84 lpm, FR: 22 rpm, T: 36,1 ºC.
Cabeza y cuello: puntos sinusales maxilares positivos a predominio derecho. Conjuntivas pálidas. Cicatriz de tiroidectomía en base del cuello.
Tórax: voluminosa masa ovoidea de 30 por 10 cm, duro elástica, adherida a planos profundos en región dorso-lumbar paraespinal derecha.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. R1 y R2 normofonéticos con soplo sistólico 1/6 polifocal, sin R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado. Sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible. Se palpan 2 masas duro elásticas levemente dolorosas en hipocondrio derecho de 5 cm de diámetro por debajo del reborde costal y en hipocondrio y flanco izquierdo con proyección a zona umbilical de 10 cm de diámetro. No excursionan con los movimientos respiratorios y presentan matidez percutoria.
Tacto rectal: Hemorroides externas. Esfínter tónico. Ampolla rectal vacía. No se palpan tumoraciones.
Miembros: pulsos periféricos conservados y simétricos. Sin edemas.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas, motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, respuesta plantar flexora bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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05/08/08 INGRESO |
06/06/08 1º |
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Hemoglobina (g/dL) |
9,3 |
8,3 |
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Hematocrito (%) |
27 |
25,4 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
6800 |
6030 |
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Plaquetas / mm3 |
281000 |
272000 |
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Glicemia (mg/dL) |
99 |
84 |
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Urea (mg/dL) |
36 |
38 |
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Creatinina (mg/dL) |
0,77 |
0,97 |
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Natremia (mEq/L) |
133 |
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Kalemia (mEq/L) |
4,23 |
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Cloremia (mEq/L) |
97 |
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Calcemia (mg/dL) |
8,9 |
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Fosfatemia (mg/dL) |
3,9 |
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Bilirrubina total (mg/ dL) |
0,31 |
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Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0,03 |
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Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,28 |
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ASAT (UI/L) |
39 |
41 |
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ALAT (UI/ L) |
36 |
38 |
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FA (UI/ L) |
1152 |
1010 |
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GGT (UI/L) |
212 |
169 |
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Colinesterasa (UI/L) |
6948 |
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LDH (UI/L) |
1622 |
1538 |
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CPK (UI/L) |
36 |
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Albúmina (g/dl) |
3 |
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Proteínas totales (g/dL) |
6,4 |
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TP (segundos) |
15,8 |
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KPTT (segundos) |
24 |
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VES (mm/hora) |
117 |
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pH |
7,41 |
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PCO2 (mmHg) |
31,2 |
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PO2 (mmHg) |
82,7 |
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EB (mmol/L) |
-3,8 |
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HCO3 r (mmol/L) |
21,2 |
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% saturación |
96,1 |
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Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, límpida, pH 6,5, densidad 1015, proteínas: vestigios.
Sedimento: leucocitos escasos, hematíes ++++. Células epiteliales: escasas.
Radiografía de tórax de frente: Relación cardiotorácica conservada. Múltiples imágenes nodulares homogéneas de límites poco definidos en ambos campos pulmonares, a predominio derecho.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. Eje: +45. Onda P 0,08 seg. PR 0,12 seg. QRS 0,08 seg. Ondas T positivas simétricas. Sin alteraciones en ST.
Hemograma especializado para estudio de anemia:
§ Hemoglobina (g/dl): 9.6
§ Hematocrito %: 28
§ Moderada anisocitocis
§ Volumen corpuscular medio (fl): 84,6
§ Hemoglobina corpuscular media (pg): 28,9
§ Reticulocitos (%): 1,5
§ Leucocitos/mm3: 7.500 (Neutrófilos 72% – Eosinófilos 1% – Linfocitos 20% – Monocitos 7%)
§ Plaquetas/mm3: 284.000
Endocrinología:
§ Tirotrofina (TSH): Menor a 0,05 mUI / mL
§ Tiroxina (T4): 9,4 ug /dL
Marcadores Tumorales:
§ Alfafetoproteína: menor a 0,6 ng/mL
§ CA 125: 27,85 U/mL
Evolución:
Durante su internación en sala general permanece vigil, orientada globalmente, normotensa y afebril.
No presenta cambios en el examen físico respecto al del ingreso.
Se realizó biopsia de la tumoración paraespinal dorsolumbar. Se remitieron muestras a anatomía patológica y cultivo para su estudio.
Estudios pendientes:
§ Tomografía de cráneo y de senos paranasales con contraste.
§ Informe de anatomía patológica y cultivo de biopsia de tumoración paraespinal dorsolumbar
§ Serologías virales: HIV, VHC, VHB
§ Estudio del hierro en sangre