Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Navarrete Rodolfo
 

Enfermedad Actual: Comienza 20 días previos al ingreso con edemas en los cuatro miembros, de tipo progresivo. Del mismo tiempo de evolución manifiesta hiporexia no selectiva y astenia, llevándola a la postración en cama. De 4 días refiere estado nauseoso y disminución de la diuresis. Se decide su internación para estudio.

Antecedentes Personales:

·         Diagnóstico de enfermedad cardíaca chagásica en el año 2005, motivo por la cual se le colocó marcapasos BVI.

·         HTA, diagnosticada en el año 2005 en tratamiento con enalapril 15 mg cada 12 hs, atenolol 25 mg día.

·         Fibrilación auricular, diagnosticada en el año 2005 en tratamiento con acenocumarol 7 mg a la semana.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA 160/70 mmHg, FC 82 lpm, FR 20 cpm, T 36 ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras blancas, mucosas secas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Abolición de la entrada de aire en campo medio y base pulmonar derecha con matidez percutoria a dicho nivel, y vibraciones vocales conservadas.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión, sin visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. ROT ++, simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: En miembros superiores presenta edemas hasta raíz de muslos, simétrico, con godet +++. En miembros inferiores presenta edemas, pero de menor magnitud, con godet +++.

·         Genital: Vulva e introito sin lesiones

·         Mamas: Sin lesiones ni secreción por pezón.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 2

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

15

14

13

Hematocrito (%)

44

43

40

38

Glóbulos Blancos/mm3

16.420

22.010

22.100

14.980

Plaquetas/mm3

286.000

280.000

286.000

Glicemia (mg/dL)

157

84

90

Uremia (mg/dL)

90

103

137

Creatininemia (mg/dL)

1,6

1,6

2,9

Natremia (mEq/L)

122

122

122

119

Kaliemia (mEq/L)

3,9

3,5

3,9

4,7

Bilirrubinemia total (mg/dL)

3,6

3

2,8

Bilirrubina Directa (mg/dL)

2,7

2,93

0,1

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

0,9

0,17

2,7

ASAT (UI/L)

23

20

22

ALAT (UI/ L)

15

14

14

FA (UI/ L)

580

578

595

GGT(UI/L)

166

125

113

Colinesterasa (UI/L)

2035

Proteínas Totales (g/dL)

7

Albúmina (g/dL)

2,7

2,3

LDH (UI/L)

278

270

Amilasa (UI/L)

Calcemia (mg/dL)

7,7

Fósforo (mg/dL)

5,4

TP (seg)

47

KPTT (seg)

49

RIN

4.7

1,83

pH

7,44

7,42

7,35

pCO2 (mmHg)

30

33

25

pO2(mmHg)

81

83

71

EB

-2

-2

-11

HCO3 R (mEq/L)

20

21

15

% Saturación Hb

96

96

92

Orina completa: Naranja, límpida, densidad 1025, pH 5 proteínas 0,88 g/L, pigmentos biliares +, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas. 1 cilindro hialino cada 3 campos.  

Índices urinarios: Urea 296;  creatininuria 109; Sodio urinario 17 mEq/L; Potasio Urinario 33 mEq/L

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico aumentado, botón aórtico aumentado, fondo de saco costofrénico derecho ocupado, con signo de Damasseau, sin lesiones pleuroparenquimatosas (Ver imagen 1)

Líquido pleural:

Glucosa

0,83 g/L

Proteínas

31 g/L

Albumina

14 g/L

Colesterol total

44 mg/dL

Trigliceridos

18 mg /dL

Colinesterasa

958 UI/L

Amilasa

20 UI/L

LDH

513 UI/L

Bilirrubina total

1,77 mg/dL

pH

1,19 mg/dL

Reacción de rivalta

+

Recuento de elementos

3600 / mm3

Observación

10 % células; 20 % MN; 25 % EO; 35 % PMN

Electrocardiograma: Ritmo de marcapasos a 70 latidos por min con buena estimulación y captura ventricular, con imagen de BCRI. Ritmo de fibrilación auricular de base.

Ecografía abdominal

·         Hígado: Reducido de tamaño, de contornos irregulares, sin MOE.

·         Vesícula: De paredes engrosadas (5 mm) irregular y con múltiples imágenes hiperecogénicas en su interior, de diferente tamaño y móviles.

·         Páncreas: sin alteraciones.

TC de tórax y abdomen sin contraste: Derrame pleural moderado derecho. Pequeña consolidación paracardíaca derecha, con broncograma aéreo. Pequeños nodulillos mediastinales.

Vesícula dilatada, sin imágenes líticas cálcicas. Escaso líquido libre en zona perihépatica y fondo de saco de Douglas.

Ecocardiograma: Dilatación de cavidades derechas. Fracción de eyección de 51 %.  

Evolución:

·         Se realizó toracocentesis que informó un exudado. Se interpretó como derrame paraneumónico. Se tomaron hemocultivos y cultivos del líquido pleural, comenzando tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico y claritromicina.

·         Presentó un desmejoramiento progresivo de la función renal.

·         Agregó episodios de hipotensión arterial, que revirtieron con la expansión con cristaloides, manejando una presión venosa central de alrededor de 15 cmH20.

·         Se decide la derivación a Unidad Coronaria para manejo hemodinámico.

Pendiente:

·         Ecocardiograma transesofágico

·         Resultado de cultivos.