Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Manifestaciones clínicas
Los AAF, bien por su interacción con el endotelio vascular, con las plaquetas o por interferir con los complejos de proteínas y fosfolípidos que regulan la coagulación, promueven el desarrollo de trombosis. Este riesgo parece mayor en los sujetos que exhiben AL que en aquellos que sólo poseen ACL, especialmente si los títulos no son muy altos. Se ha estimado que el 50% de pacientes con LES y AAF desarrollan un SAF después de un periodo de observación de 20 años.
Trombosis vasculares
El SAF constituye uno de los estados de hipercoagulabilidad en los que puede producirse tanto trombosis venosas como arteriales. Los estudios poblaciones muestran que el SAF y la resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) son las causas más comunes de trombofilia, representando cada una el 20% de los casos de trombosis recurrente en gente joven. El SAF y las trombofilias genéticas son proporcionalmente menos frecuentes en personas de más de 65 años, donde la edad, la arteriosclerosis y el cáncer son causas más habituales de trombosis.
Las trombosis venosas profundas, especialmente de las extremidades inferiores, son la manifestación más común del SAF y, en la mitad de los casos, se acompañan de embolismos pulmonares. Las trombosis arteriales son menos frecuentes que las venosas; en cerca del 50% de casos afectan a la circulación cerebral (accidente isquémico transitorio o ictus), en el 25% a la coronaria (angina, infarto de miocardio) y en otro 25% a otros territorios como el cutáneo (úlceras, gangrena digital), retiniano o renal. Los episodios trombóticos relacionados con el SAF pueden tener lugar en lechos vasculares que se afectan infrecuentemente en otros estados protrombóticos y tienen tendencia a recurrir en el mismo sistema vascular (arterial o venoso) que el evento original.
Se debe tener en cuenta que no todos los episodios de isquemia arterial o infarto tienen un origen trombótico. Las embolias, procedentes de vegetaciones mitrales o aórticas, también son causa de ictus. De hecho, las anomalías valvulares cardiacas detectadas por ecocardiografía son muy frecuentes en pacientes con SAF (30-70%), aunque la mayoría de ellas tienen escasa trascendencia clínica. Suele tratarse de regurgitaciones que afectan a la válvula mitral o menos frecuentemente, aórtica. Las vegetaciones sobre dichas válvulas sólo se han descrito en el 4% de pacientes con SAF.
Los sujetos con SAF pueden desarrollar trombosis agudas o crónicas en la microcirculación (capilares, arteriolas, vénulas), que ocasionan una pérdida aguda o lentamente progresiva de la función de un órgano (p.ej. riñón). De hecho, en dos terceras partes de los pacientes con SAF asociado a LES se detecta nefropatía microtrombótica, que se manifiesta clínicamente como hipertensión arterial e insuficiencia renal. Una microangiopatía trombótica diseminada es la característica fundamental del llamado SAF “catastrófico”, como se describirá más adelante.
Morbilidad gestacional
Aproximadamente un 15% de las mujeres con abortos durante los períodos preembriónico (< 6 semanas de gestación) y embriónico (6 a 9 semanas de gestación) tienen un SAF. Las pérdidas durante estas fases precoces de la gestación son comunes en la población general. Más características del SAF son las pérdidas fetales (>10 semanas de gestación) y los nacimientos prematuros, que se han relacionado con insuficiencia uteroplacentaria debida a trombosis localizada y quizás a una interferencia de los AAF con la anexina V (proteína anticoagulante placentaria) o con la propia invasión del trofoblasto.
Otras manifestaciones clínicas
Son también manifestaciones prominentes del SAF (~20%) la trombocitopenia, la anemia hemolítica y la livedo reticularis. Se utiliza el término de síndrome de Sneddon para designar la combinación de livedo reticularis e ictus, si bien los pacientes con este síndrome pueden no tener AAF. La presencia de livedo reticularis parece relacionarse también con un mayor riesgo de disfunción cognitiva en sujetos con SAF. La trombocitopenia no protege contra el desarrollo de eventos trombóticos.
Síndrome antifosfolipídico catastrófico
El término SAF “catastrófico” define una forma aguda y devastadora de SAF caracterizada por oclusiones vasculares múltiples y simultáneas que ocasionan un fracaso multiorgánico. Estos pacientes tienen en común: 1) evidencia clínica de afectación de múltiples órganos en un período inferior a una semana, 2) evidencia histopatológica de oclusión de pequeños vasos en al menos un órgano o tejido (una minoría tienen también trombosis de grandes vasos), y 3) confirmación de la presencia de AAF en el laboratorio.
Afortunadamente se trata de una variedad infrecuente de SAF (