Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Valeria Pussetto
 

Enfermedad actual: Consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor  a nivel de lecho quirúrgico de ectomía de 1º y 2º dedo de pie izquierdo. Dicha amputación  había sido realizada 25 días previos a la consulta, por infección de piel y partes, presentando en esta oportunidad secreción purulenta a dicho nivel. 72 hs previas al ingreso comienza tratamiento con cefalexina; y 48 horas posteriores al mismo comienza con registros febriles, por lo que se decide su internación.

Antecedentes personales:

·         Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril 10 mg/día y furosemida 40 mg/día.

·         Diabetes Mellitus diagnosticada hace 20 años actualmente en tratamiento con insulina NPH 30 UI predesayuno, 20 UI precena.

·         Vasculopatía periférica severa con amputación infrapatelar derecha en 2005.

·         ACV isquémico  en mayo de 2011, como secuela presenta una paresia braquial izquierda 4/5. En esta oportunidad se le realizó fondo de ojo con retinopatía diabética; ecocardiograma con FEY 55%, cavidades de tamaño normal, fibrosis de válvula mitral y válvula aórtica engrosada con calcificación; ecodoppler de vasos del cuello que informa estenosis de arteria carótida derecha del 60-70% y estenosis de bulbo carotídeo y de arteria carótida izquierda del 50%. Realizaba tratamiento con aspirina y simvastatina que abandonó previo a la internación.

·         Última internación 5/9/11 al 22/9/11 por infección de piel y partes blandas que requirió amputación de primer y segundo dedos del pie izquierdo. Se realizó arteriografía de miembros inferiores que informó enfermedad arterial periférica obstructiva severa de miembros inferiores; y arteriografía de vasos del cuello con obstrucción de arteria carótida interna derecha del 75% y de arteria carótida interna izquierda con enfermedad parietal leve.

·         Colecistectomía en 2004.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, parcialmente en  tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 120/50 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 37.5ºC.
Cabeza y cuello: Leucocoria derecha. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico 2/6 aórtico, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado. Escasos rales basales bilaterales.
Abdomen: Globuloso, cicatriz de colecistectomía. Blando, depresible, indoloro. Borde inferior hepático a nivel del reborde costal. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados. Puño percusión negativa bilateral.                          
Miembros: Ectomía infrapatelar derecha. Miembro inferior izquierdo: ectomía de 1º y 2º dedo de pie, 3º dedo de características necróticas. Herida quirúrgica con bordes necróticos y secreción serohemática, escara talar grado II con base necrótica, edema Godet +. Temperatura disminuída, no se palpa pulso pedio, pulso poplíteo débil.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Paresia braquial izquierda 4/5.Pares craneales conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar no evaluable.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Estudios complementarios.

Laboratorio.

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Orina completa: densidad 1030, aspecto opalescente, PH 5, Proteínas 0.2g/L, no contiene glucosa ni pigmentos biliares, hemoglobina ++, sediment: hematíes escasos, leucocitos campo cubierto y abundantes piocitos. Cetonemia negativa.

ECG: ritmo sinusal, FC: 100 l/min, PR: 0.12 seg, QT 0.35 seg, eje -10º.

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado, borramiento leve de ambos senos costofrénicos. Imagen de cisura en campo pulmonar derecho.

Arteriografía de miembro inferior izquierdo: enfermedad arterial periférica obstructiva severa de ambos miembros inferiores.

Arteriografía de vasos del cuello: obstrucción del 75% excéntrica ulcerada y carótida interna izquierda con enfermedad parietal leve.

Cultivo de piel y partes blandas: staphilococo aureus sensible  a gentamicina, rifampicina, tigeciclina, cotrimoxazol, linesolid. Resistente a clindamicina y eritromicina.

Evolución:

Se decide su internación y comienza antibióticoterapia endovenosa con ampicilina sulbactam y clindamicina.

A las  48 hs de internación presenta un síndrome confusional, caracterizado por desorientación, excitación psicomotriz y conductas inadecuadas, asociado a una parálisis facial central izquierda transitoria. Presentaba un laboratorio metabólico normal. Se realizó TAC de cráneo (imagen 2) que informó: área hipodensa parietal posterior derecha secuelar, lesión hipodensa parietal derecha en probable relación a lesión vascular isquémica en período agudo, hipodensidad frontal izquierda secuelar, hipodensidad paraventricular izquierda y en tronco, atrofia cortical supra e infratentorial, calcificaciones puntiformes en ganglios basales bilaterales, ocupación de seno esfenoidal derecho, línea media centrada y cisternas basales libres.

Se interpreta el cuadro como evento cerebral isquémico agudo por lo que se suspende enalapril y retoma tratamiento con aspirina y simvastatina.

Inicialmente evolucionó normotensa y afebril.

El 6º día de internación comienza con registros febriles e hipoglicemias a repetición, interpretándose el cuadro como sepsis a punto de partida de infección de piel y partes blandas. Por lo se tomaron hemocultivos y urocultivo y se cambia el esquema antibiótico a Vancomicina y Piperacilina Tazobactam.

Estudios pendientes:

·         Hemocultivos y urocultivo.