Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Sofía Bulaty

Enfermedad actual:

Paciente de 20 años de edad, con antecedente de anemia en los embarazos y actualmente en lactancia desde hace 4 meses, consulta por cuadro de 48 hs. de evolución caracterizado por astenia, adinamia, debilidad generalizada, letargia, mareos y cefalea retroocular de tipo opresiva sin pautas de alarma. Refiere de un mes de evolución, tos sin expectoración, por lo cual no realizó tratamiento. Niega sensación febril, cambios en el hábito evacuatorio, hemóptisis, melena, hematoquezia, epistaxis, lesiones cutáneas, síntomas constitucionales y caída de cabello.

Por este cuadro, consulta a centro de salud donde le solicitan laboratorio que evidencia Hb: 3,8 gr/l, Hto.: 13%. Se deriva a nuestra institución para estudio y tratamiento.

Antecedentes personales:

Gestas 2 Partos 2 (Primer parto en 2010, último parto el 16/03/14)
Anemia durante ambos embarazos. Niega transfusiones en los mismos.
Litiasis vesicular, diagnosticada en 2012 por hallazgo ecográfico.
Fractura de codo derecho a los 7 años que requirió intervención quirúrgica.
Niega tabaquismo y consumo de alcohol y drogas.
Actualmente utilizando anticoncepción de lactancia

Exámenes Complementarios previos:

Laboratorio 2012: Hb: 11.3 g/l – Hto: 35,7% (VCM: 83 fl – HCM: 26 pg – CHbCM: 31 g/l) GB: 10.000/mm3 Plaquetas 395000/ mm3.

Controles de último embarazo (2014):

Previo a las 20 semanas de gestación: Hb: 11.3 g/l
Posterior a las 20 semanas de gestación: Hb: 9.2 g/l

Serologías para HIV, VHB no reactivas. VDRL no reactiva.

Examen Físico: . Impresiona levemente enferma, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Palidez cutáneo-mucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 120/ 60 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 36.4ºC. Tilt test negativo.

Cabeza y cuello: Normocéfala. Cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreciones ni otorraquia. Trago negativo. Orofaringe rosada sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico.

Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Mamas algo congestivas, sin lesiones. Ligeramente dolorosas a la palpación.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. Soplo sistólico polifocal, sin irradiación de intensidad 2/6.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza, movilidad, sensibilidad y temperatura conservados. No palpo adenopatías ni edemas periféricos.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta flexora plantar bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	15/07/14	16/07/14	17/07/14
Hemoglobina (g/dL)	4	6,9	6,3
Hematocrito (%) VCM (fl) HCM (pg) CHbCM (gr/dl)	12, 9 96 30 31	20,6 92 31 33,5	18,7 92 31 33,7
Leucocitos (cel/mm3)	3190	3000	4040
Plaquetas (cel/mm3)	393000	343000	356000
Glicemia (mg/dL)	78	61
Uremia (mg/dL)	16	16
Cretininemia (mg/dL)	0.28	0,27
Natremia (mEq/L)	137	132
Potasemia (mEq/L)	3.46	3,77
Cloremia (mEq/L)	98	88
Bilirrubina (mg/dl)	0, 35	0.53
GOT(UI/L)		21
GPT(UI/L)		26
FAL(UI/L)		94
GGT(UI/L)		20
Colinesterasa(UI/L)		3645
Tiempo de protrombina (segundos)	10
Tiempo de tromboplastina parcial (segundos)	32
Amilasa		167
VES (mm/hora)	>120		131
PCR (mg/l)	16, 83
LDH (UI/l)	299		371
Albúmina (g/l)		3.90
Proteínas totales (g/l)		6.20	6,6
Calcio (mg/dl)		7.9
Fósforo (mg/dl)		2.4
Magnesio (mg/dl)		2.10

Perfil del Hierrro:

Fracción de reticulocitos inmaduros: 23,4%
Reticulocitos: 2,61%
Hierro Sérico: 35 ug/dl
Transferrina: 294,90 ug/dl
% de saturación de transferrina: 11,9 %
Ferritina: 152 ng/ml

Perfil Tiroideo:

TSH 2,52 uUI/ml
T3: 1,26 ng/ml
T4 0,96 ng/ml

Laboratorio Inmunológico:

Factor Reumatoide: 2,5 UI/ml

Electrocardiograma: (15/07/14) Ritmo sinusal. FC: 91 lpm, AQRS +40º, intervalo PR 0,12 segundos. QRS 0,08 segundos. QTc: 0.36 segundos. Sin arritmias. Sin signos de isquemia.

Frotis de sangre periférica: (16/07/14) Microhematocrito: 22% (anisocromía, hipocromía +++, microcitosis +++, macrocitosis +++, apilamiento eritrocitario +++). Leucocitos: 3700/ mm3 (neutrófilos segmentados 54%, eosinófilos 2%, basófilos: 0%, linfocitos 34%, monocitos 10%). Plaquetas: 450000/ mm3.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado. No se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costo-frénicos impresionan libres. (Imagen 1)

Serologías para HIV, VHB Y VHC : (16/07/14) negativas

Serologías para Parvovirus B19 (IgG – IgM): negativas

Evolución: Al ingreso se trasfunden 2 UI de glóbulos rojos.

Evoluciona normotensa, afebril, sin signos de sangrado, con hematocritos estables y mejoría de la sintomatología.

Estudios pendientes:

Proteinograma por electroforesis
Estudio Inmunológico (FAN, ANCA, Anti ADN, complementemia)
Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico
Crioglubulinas, crioaglutininas, anticuerpos anti-células parietales
Ecografía abdomino-renal.

Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Julio de 2014, a cargo de Dra. María Virginia Fernandez Zenobi

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