Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Esilda Giancola
 

Enfermedad actual: Comienza 7 días previos al ingreso con dolor, tumefacción y eritema a nivel de la raíz de miembro inferior derecho acompañado de aumento de la temperatura e impotencia funcional.

De 6 días de evolución registros febriles de 39ºC, 2 veces por día acompañados de escalofríos que cede con antitérmicos.

Del mismo tiempo refiere distensión abdominal  y coloración amarillenta de piel y mucosas.

Por dicho motivo consulta a centro asistencial donde se le indica amoxicilina-acido clavulánico realizando dicho tratamiento durante 5 días a dosis de 1gramo cada 8 horas.

Por persistencia de la signo-sintomatología  consulta a nuestro hospital.

 Antecedentes personales:

·         Litiasis vesicular diagnosticada hace 1 año

·         Psoriasis y Artritis psoriásica diagnosticada hace 6 años, realizo tratamiento con metotrexato (el cual suspendió hace 3 meses) y prednisona 30mg/día (suspendió hace 2 meses)

·         Apendicectomía a los 8 años de edad

·         Otra medicación: diclofenac 75 mg cada 8 horas durante 6 años

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA 140/90mmHg, FC 92 lpm, FR 26 cpm, T 36.5ºC

·         Cabeza  y cuello: conjuntivas pálidas. Escleras ictéricas. Boca: mucosas semi-húmedas, ictéricas.

·         Tórax: nevus estelares en cara anterosuperior.

·         Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento, con rales crepitantes en base derecha

·         Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercero y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: distendido, lesiones cutáneas eritemato-escamosas en pared abdominal tipo gota (“psoriasis Gutata”, ver imagen 1), ruidos hidroaereos positivos, blando, depresible e indoloro,  hepatomegalia 4 cm por debajo del reborde costal, no palpo bazo, matidez desplazable en hemiabdomen inferior

·         Miembros: a nivel de la cara anterior de muslo derecho, se constata una placa eritematosa, de 9 x 3 cm de diámetros mayores, indurada, con aumento de la temperatura y dolorosa a la palpación; edema infrapatelar bilateral godet +, y en la misma región, lesiones múltiples eritematoescamosas, la mayor de 7 cm de diámetro aproximadamente, desviación cubital de los dedos de la mano derecha y deformidad en flexión de las articulaciones interfalángicas distales del dedo mayor y anular de la mano derecha sin signos de sinovitis.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 5

Día 9

Día 12

Hemoglobina (g/dL)

12

10

9

8

9

Hematocrito (%)

35

30

27

25

27

Glóbulos Blancos/mm3

18000

16000

10500

4800

4000

Plaquetas/mm3

53000

50000

57000

37000

Glicemia (mg/dL)

45

114

60

70

142

Urea (mg/dL)

45

42

22

17

15

Creatinina (mg/dL)

0.81

0.9

0.68

0.55

0.57

Natremia (mEq/L)

133

135

134

135

Kalemia (mEq/L)

3.4

2.85

3.6

3.35

Bilirrubina total (mg/dL)

19

12

12

Bilirrubina Directa (mg/dL)

14

17

7

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

5

5

5

ASAT (UI/L)

270

62

72

ALAT (UI/ L)

90

34

38

FA (UI/ L)

630

306

346

GGT(UI/L)

98

31

30

Colinesterasa (UI/L)

1700

1450

1560

Proteínas Totales (g/dL)

6.80

Albúmina (g/dL)

2.70

2.6

LDH (UI/L)

512

TP (segundos)

26

35

34

KPTT (segundos)

32

60

63

VES (mm/1º hora)

19

Calcemia(mEq/l)

8.3

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: naranja, límpida, pH 6.5, densidad 1015, pigmentos biliares +, urobilinas ++, hemoglobina +, hematíes 1-2 por campo, leucocitos regular cantidad, células epiteliales regular cantidad, cilindros granulosos aislados, sodio urinario 28 mEq/l y potasio urinario 39.5 mEq/l.

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 2): índice cardiotoracico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Radiografía de manos comparativa bilateral: rarefacción ósea  a nivel de articulaciones interfalángicas distales

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 96 lpm, AQRS: +10º; onda P 0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivlado, intervalo QT: 0,4 segundos

Serologías virales:

ü  HIV: negativo

ü  HVC: negativo

ü  HVB: negativo

Estudios microbiológicos

ü  Hemocultivos : 1º repique negativo

ü  Partes Blandas: negativo

Estudio de la coagulación:

ü  Plaquetas: 63000/mm3

ü  TP: 33 segundos

ü  Tasa de Protombina: 18%

ü  KPTT: 94 segundos

ü  Tiempo de trombina: 7 segundos

ü  Lisis de euglobinas: negativo

ü  Factor V: 18%

Estudio de la anemia:

ü  Reticulocitos: 2%

ü  Reticulocitos Corregidos: 1.25%

ü  Hierro: 97 ug/dl (60-160)

Proteinograma por electroforesis:

ü  Proteinas totales: 6.4 g%

ü  Albúmina: 2.8 g%

ü  Alfa 1 antitripsina: 0.1 g% ((0.09-0.18)

ü  Alfa 2 macroglobulina: 0.3 g%( 0.48-0.73)

ü  Beta 1 Haptoglobina: 0.5 g% (0.4-0.6)

ü  Beta 2 Transferrina: 0.1 g%  (0.13-0.33)

ü  Gammaglobulinas: 2.6 g% (0.53-1.2)

Conclusión:Hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia

Laboratorio Inmunológico:

ü  Factor antinuclear (FAN): positivo, Moteado 1/20

ü  Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA): negativo

ü  Anticuerpos anti-mitocondriales (AM): negativo

ü  Anticuerpos anti-músculo liso (AML): negativo

ü  Anticuerpos anti-microsomales hígado-riñón (anti-LKM): negativo

Ecografía de Partes Blandas (Ingreso):

Se explora la región anterior del muslo derecho, encontrándose en zona indurada una colección de limites irregulares, que mide 89mm x 20mm de diámetro anteroposterior, a una profundidad de 20mm de la piel, compatible con proceso inflamatorio infeccioso

Ecografía por compresión de ambos miembros inferiores (Ingreso):

Se exploran los territorios vasculares de ambos miembros inferiores, con transductor de alta frecuencia: el territorio femoral presenta compresión adecuada al igual que el territorio poplíteo.

Ecografía abdomino-renal (ingreso):

Hígado: disminuido de tamaño, de ecoestructura gruesa, bordes de aspecto nodular, compatible con hepatopatía crónica

Vesícula: de paredes finas. Contenido liquido homogéneo, dentro de la cual se observan múltiples imágenes litiásicas, que no superan los 10 mm de diámetro.

Bazo: se observa esplenomegalia, con un diámetro longitudinal de 15 cm

Marcadores tumorales:

ü  Alfafetoproteína: 1.5 ng/ml (0.7-7.1)

Paracentesis (Ingreso):

ü  Glucosa: 0.72 g/l

ü  Proteínas: 9 g/l

ü  Albúmina: 5 g/l

ü  Colesterol Total: 8 mg/dl

ü  Triglicéridos: 30 mg/dl

ü  Colinesterasa 345 UI/l

ü  Amilasa: 18UI/L

ü  LDH: 18 UI/l

ü  Bilirrubina Total: 2.76mg/dl

ü  Bilirrubina Directa: 2.50 mg/dl

ü  Recuento de elementos: 350/mm3 ( 30% células, 30% PMN, 40% Linfocitos)

ü  GASA: 2.1

Videoendoscopia digestiva alta:

ü  Várices esofágicas grado III con red Marks

Evolución:

·         Se realiza drenaje de la colección de muslo derecho y previa toma de cultivos, comienza tratamiento empírico con ampicilina- sulbactam 3 gramos cada 6 horas

·         Inicia tratamiento de síndrome ascítico-edematoso con furosemida 40 mg/día, espironolactona 100 mg/día, aumentando posteriormente ésta última a 300 mg/día y albúmina.

·         Comienza a estar afebril, luego de 48 horas de iniciado el antibiótico

·         El día 7 de internación:

ü  suspense antibioticoterapia endovenosa y continua tratamiento por vía oral con  amoxicilina-clavulánico 1g/8 horas completando 14 días de antibioticoterapia total.

ü  Por presentar disminución de ascitis y edemas de miembros inferiores suspende albúmina y furosemida

·         El servicio de Gastroenterología decide incorporarla en protocolo de transplante hepático.

·         El día 13 de internación comienza tratamiento con propanolol 20 mg/12 horas vía oral

 Estudios pendientes:

ü  Informe definitivo de cultivos