Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio

Enfermedad actual:

Comienza hace 5 días con dolor de inicio súbito en pie derecho, a predominio en cara plantar, que cedía inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos, de forma parcial. El dolor empeora en las últimas 48 horas, agregando frialdad y coloración azulada en la extremidad afectada.

De 24 horas de evolución refiere coloración azulada en regiones malares, nariz, lóbulos auriculares, manos y pies, acompañados de frialdad, a predominio de miembro inferior derecho.

Antecedentes personales:

·         Peritonitis apendicular en la infancia.

·         Etilista de 240 gramos/día, durante 25 años. Redujo la ingesta hace 1 año.

·         Consumo esporádico de marihuana y cocaína en los últimos dos años.

·         Infección por HIV hace 3 años, en contexto de sífilis primaria. Tratamiento antirretroviral irregular con Efavirenz, Ritonavir y Zidovudina. Subpoblaciones linfocitarias (hace 7 meses): linfocitos totales: 2076 cel/mm3, CD4: 104 cel/mm3, CD8: 2013 cel/mm3, relación CD4/CD8: 0.10.

·         Sífilis  con tratamiento completo (hace 3 años).

·         Criptococosis meníngea con tratamiento completo (hace 1 año).

·         Hace 10 meses ingresó para estudio de síndrome febril con masas retroperitoneales evidenciadas en TAC. Biopsia de masa lateroaórtica: escaso tejido muscular con estructuras de tipo granulomatosas, sin células gigantes ni necrosis. Coloraciones especiales (PAS,  Grocott)  no evidencian gérmenes específicos. Biopsia de médula ósea: celularidad conservada, se observan granulomas.

·         Hace 6 meses reingresó por Síndrome ascítico-edematoso con elevación de enzimas colestasis. Ecografía abdominal: hepatomegalia, vía biliar de calibre conservado, bazo de tamaño normal y abundante ascitis. Líquido ascítico: GASA > 1,1 g/dL, celularidad aumentada  a predominio mononuclear, ADA: 9 UI/L. VEDA: esofagitis grado B. Eco-doppler espleno-portal: hipertensión portal, vasos suprahepáticos permeables con flujo conservado. Serologías virales (VHB, VHC): negativas. Biopsia de médula ósea: hipercelularidad sin presencia de microorganismos ni estructuras granulomatosas. Se continuó con controles por consultorio externo. Tratamiento: dieta hiposódica y espironolactona 100 mg/d VO.

Examen Físico:

·         Paciente vigil orientado globalmente.

·         Signos vitales: PA : 110/80 mmHg, FC : 76 lpm, FR : 15 cpm, T : 35.6º C.

·         Cabeza y cuello: pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Boca: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas. Presenta cianosis nasal, malar y auricular bilateral. Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.

·         Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado.

·         Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin soplos R3, R4.

·         Abdomen: plano, cicatriz de Mac-Burney, sin circulación colateral. Timpanismo conservado, espacio de Traube libre. Hígado a 3 cm por debajo del reborde costal derecho, borde superior en 6to espacio intercostal derecho. No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

·         Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin asterixis ni signo de rueda dentada. Marcha no evaluable, imposibilitada por dolor en miembro inferior derecho.

·         Miembros superiores: cianosis y frialdad en manos con pulsos, tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.

·         Miembros inferiores: cianosis bilateral, a predominio en pie derecho, relleno ungueal prolongado, hiperestesia plantar derecha. Pulsos femorales conservados, poplíteos, tibiales y pedios ausentes a nivel bilateral. Tono y trofismo conservado. Edema infrapatelar, con signo de godet ++, simétrico. (Imágenes 1 y 2)

·         Genital: pene sin lesiones, testículos en bolsa, presenta lesión cutánea hipopigmentada en escroto.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Día 7

Hemoglobina (g/dL)

14,4

14,4

13,1

13,1

12,5

12,5

Hematocrito (%)

35,5

40,4

37,4

36,6

34,7

36

Glóbulos Blancos/mm3

6.500

7.200

8.610

9.210

13.430

13.050

Plaquetas/mm3

425.000

391.000

363.000

403.000

455.000

Glicemia (mg/dL)

75

55

62

58

88* 174

152

65

Urea (mg/dL)

51

38

18

16

18

22

Creatinina (mg/dL)

1,02

0,69

0,52

0,43

0,45

0,43

Natremia (mEq/L)

126

129

119

120

125

127

130

Kaliemia (mEq/L)

4,9

4,9

3,89

125

3,75

4

4,28

Bilirrubina total (mg/dL)

0,17

Bilirrubina Directa (mg/dL)

0,05

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

0,12

ASAT (UI/L)

54

ALAT (UI/ L)

34

FA (UI/ L)

714

GGT(UI/L)

90

Colinesterasa (UI/L)

3.005

Albúmina (g/dL)

1,6

TP (segundos)

14,7

KPTT (segundos)

29

43

35-38

36

32*38

44

46

Tasa de protrombina (%)

81

Sodio urinario

94

Potasio urinario

52

 Abrir tabla valores normales

Orina Completa: amarillo límpida, densidad: 1020, pH: 6.5. Sin glucosuria, proteinuria ni hemoglobinuria. Sedimento con  leucocitos y células epiteliales escasas, hematíes y cilindros hialinos aislados.

Radiografía de tórax de frente (Imagen 3): sin alteraciones del marco óseo, hemidiafragma derecho ascendido impresiona ascendido. Índice cardiotorácico conservado, senos cardiofrénicos y costofrénicos libres. Hilio derecho prominente. No se observan lesiones pleuro-parenquimatosas.

ECG: Ritmo regular, sinusal. Frecuencia cardíaca de 75. Onda P 0,08 seg, PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, T: oponentes, asimétricas en V2 y V3. QT: 0,20 seg, AQRS: +10º. Complejos pequeños en derivaciones bipolares.

Citofisicoquímico de líquido ascítico: Blanco turbio. Glucosa: 1,06 g/L, proteínas: 7 g/L, colesterol total: 19mg/dL, Colinesterasa: 226 UI/L, amilasa: 10 UI/L, LDH: 129 UI/L. Reacción de Rivalta negativa. Recuento de elementos: 250 cel/mm3, a predominio mononuclear.

Serologías virales:

–       VHC, VHB: negativas.

–       Antígeno pp65: negativo.

Laboratorio Inmunológico:

–       FAN: no reactivo.

–       FR: no reactivo.

–       VDRL: negativa.

–       Crioglobulinas: negativas.

–       Crioaglutininas: negativas.

–       Acs. Anticardiolipinas (IgM e IgG): negativos.

Ecografía doppler de miembros inferiores (día 2): ausencia de flujo a nivel de arteria peronea y tibial posterior derecha, con engrosamiento parietal de todos los vasos evaluados, sin trombos en su interior.

Hemocultivos: negativos hasta el día de la fecha.

Evolución:

·         Mejora la acrocianosis, persistiendo la sintomatología nivel de pie  derecho, con frialdad, cianosis y dolor. Agrega aumento del diámetro en ese miembro, con una diferencia con respecto a contralateral de 15 cm a nivel de raíz de muslo, y 12 cm infrapatelar. Rodeando la zona de cianosis, se observa zona eritematosa en tobillo y pierna derecha.

·         Se toman hemocultivos, y comienza tratamiento con cefalotina, nifedipina y cilostazol vía oral.

·         Debido a la posibilidad  de cuadro de vasculitis, se realizan pulsos de metilprednisolona. Se toma biopsia arterial.

·         El paciente se mantiene normotenso, con registros febriles diarios, desde el tercer día de internación.

Pendiente:

·         Informe definitivo de hemocultivos.

·         Determinación de ADA en líquido ascítico.

·         Cultivo para gérmenes comunes, BAAR, y micológico de líquido ascítico.

·         PCR para VHC.

·         TAC abdomen y pelvis con contraste endovenoso.

·         Informe de biopsia arterial.