Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Pamela Dip

Enfermedad actual:

Paciente de 39 años, con antecedente de Síndrome de Down y enfermedad de Crohn de reciente diagnóstico, comienza hace 14 días con registros febriles lo cual realiza tratamiento con amoxicilina rotándose luego a ceftriaxona. Agrega de 7 días, distensión y dolor abdominal difuso. Se inicia esquema antibiótico con Ciprofloxacina y Metronidazol por 48 horas y corticoterapia por sospecha de reactivación de enfermedad de base. Realiza nutrición por vía parenteral transitoria durante 24 horas. De 36 horas de evolución agrega episodios de excitación psicomotriz y lesiones ulcerosas en mucosa bucal por lo cual se deriva a nuestra institución para evaluación.

Antecedentes personales:

  • Síndrome de Down.
  • Hernioplastia umbilical en la infancia.
  • Internación en Junio de 2014 en otra institución por diarrea y pérdida de peso de 3 meses de evolución con diagnóstico de Enfermedad de Crohn por Videoendoscopía Digestiva Alta (VEDA)  y biopsia. Durante la internación:
      • Se indica tratamiento con Ciprofloxacina por dolor abdominal, fiebre y ascitis.
      • Se realiza laparoscopia descartándose  compromiso intestinal.
      • Evolucionó con inestabilidad hemodinámica por lo cual cursó internación por 7 días en Unidad de Cuidados Intensivos.
      •  Al alta se indica tratamiento con Mesalazina 1500 mg/dia y corticoides.

             Estudios realizados:

      • VEDA: Hallazgo de compromiso de íleon distal con úlceras cubiertas con fibrina y de colon proximal, observándose en ciego pseudotumor inflamatorio.
      • Biopsia: lesiones compatibles con enfermedad de Crohn. Tinción de Ziel-Nielsen negativa. Cultivo para TBC negativo.
      • Citofisicoquímico de líquido ascítico: compatible con trasudado.
      • Cultivo de líquido ascítico (gérmenes comunes): negativo.
      • Marcadores tumorales: CA 19.9- CEA normales.
      • Anticuerpos anti-transglutaminasa y pANCA: negativos.
      • Dosaje de IgA: normal.
      • Urocultivo: aislamiento de Klebsiella BLEE+.
  • Niega alergia, hábitos tóxicos u otros antecedentes de jerarquía.

Antecedentes familiares:

  • Padre: vivo. Sano.
  • Madre: Viva. Sana.
  • 7 Hermanos: Vivos. Sanos.

Examen físico: Impresiona moderadamente enfermo. Adelgazado. Somnoliento con apertura ocular al llamado. Orientación no evaluable.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 50  lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 36.3 ºC. Sat: 97% (FiO2 0,21%). Talla: 1,53 mts. Peso: 35 kg.

Piel y faneras: Palidez cutáneo mucosa generalizada.
Cabeza y cuello: Facie sindrómica. Cabello bien implantado. Lesiones ulcero costrosas en frente. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias incompletas, en regular estado. Macroglosia. Lesiones ulceradas en sacabocados con fondo fibrinoso en lengua y mucosa yugal-bucal. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Cuello: Dos vías centrales yugulares anteriores. No palpo tiroides ni ganglios. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No ausculto soplos ni R3-R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada.. Murmullo vesicular disminuido con roncus aislados.
Abdomen: Levemente distendido. Cicatrices de videolaparoscopía. Blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada. No palpo hígado ni bazo. Ruidos hidroaéreos aumentados. Timpanismo aumentado. No ausculto soplo. Puñopercusión bilateral negativa.
Neurológico: Evaluación dificultosa por condición clínica y enfermedad de base del paciente. Movilidad y sensibilidad de cuatro miembros conservada. Apertura ocular al llamado. Emite respuesta verbal con palabras simples. No impresiona signos meníngeos.
Miembros: Hipotróficos. Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales conservados. Edema Godet + inframaleolar bilateral. Signos de Homans y Ollow negativos.
Examen anogenital: Pene sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa. Hemorroides externas. No se evidencian fistulas ni fisuras.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes complementarios:

Laboratorios:

Ingreso

 Día 3

Dia 6

 Día 10

Día 11

Hemoglobina (g/dL)

11.5

9.6

10

9.9

8.6

Hematocrito (%)

35.3

29.8

30.5

30.6

27.2

Leucocitos (cel/mm3)

3040

3850

2790

4930

6730

Plaquetas (cel/mm3)

52000

31000

42000

62000

74000

Glicemia (mg/dL)

91

94

115

69

125

Uremia (mg/dL)

25

13

12

8

11

Cretininemia (mg/dL)

0.86

0.67

0.53

0.64

0.52

Natremia (mEq/L)

145

150

139

148

144

Potasemia (mEq/L)

3.40

3.73

2.79

2.05

2.91

Cloremia (mEq/L)

104

114

99

101

98

Bilirrubina Total (mg/dl)

0.37

0.41

0.54

Bilirrubina Directa (mg/dl)

0.22

0.22

0.28

GOT (mg/dl)

14

17

16

GPT (mg/dl)

6

8

12

FAL (mg/dl)

46

42

49

GGT (mg/dl)

48

77

44

Colinesterasa(mg/dl)

1865

1611

1846

Amilasa (UI/l)

22

33

Albumina (mg/dl)

1.6

1.92

Proteinas (mg/dl)

3.46

4.39

Calcemia (mg/dl)

6.5

5.9

6.3

5.7

5.6

Fosfatemia (mg/dl)

2.2

3.73

1.6

1.7

1.2

Magnesemia (mg/dl)

1.75

2.28

1.4

1.44

1.3

VES (mm/1°)

13

10

20

PCR (mg/l)

35.89

Procalcitonina (ng/ml)

0.2

TP (seg)

15.7

KPTT (seg)

45

pH

7.36

7.43

7.49

pC02 (mmHg)

54.4

38.1

35.7

P02 (mmHg)

86.7

93.4

EB (mmol/l)

3.8

0.7

2

HCO3- (mmol/l)

27.3

97

25.5

% saturación Hb

97. 2

97.6

Electrocardiograma (30/10/2014): Ritmo sinusal, regular. FC: 50 lpm – PR: 0.12 – QRS: 0.08 – QT 0.40 – AQRS + 45°

Radiografía de tórax frente (02/10/2014): Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos de sacos costofrénicos libres.  (Imagen 1)

Radiografía de tórax frente y perfil (09/10/2014): Mediastino levemente ensanchado. Fondo de saco costofrénico derecho ocupado. Impresiona infiltrado radiopaco heterogéneo en base pulmonar derecha. Radiopacidad abdominal difusa con asas instestinales dilatadas. (Imágenes 2 y 3)

Orina completa (30/09/2014): Color amarillo. Aspecto límpido. Densidad 1012. Ph 6.5. Sedimento: hematíes 1/campo. Leucocitos 5/campo. Células epiteliales 2/campo.

Perfil de hierro (08/10/2014): Reticulocitos inmaduros 20.1 %. Reticulocitos 1.04 %. Hierro sérico 23 ug/dl. Transferrina 45.4 ug/dl. % de saturación de transferrina 50.7%. Ferritina 1219 ng/ml.

Dosaje de 25-hidroxivitaminaD (05/10/2014):