Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Diego Bértola

Enfermedad actual: Comienza hace 12 días con tumefacción y dolor en miembro inferior izquierdo. Del mismo tiempo refiere tumoraciones redondeadas en regiones inguinal izquierda, cervical y axilares. Niega sensación febril, sudoración nocturna o pérdida de peso.

Antecedentes personales:

Heterosexual, sexualmente activo. Niega uso de drogas.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 130/80 mmHg,  FC: 78 lpm,  FR: 18rpm, T: 38ºC.

 Se constataron adenopatías: una cervical (mastoidea derecha), tres en región axilar derecha, una axilar izquierda y tres inguinales izquierdas,  de tamaños variables entre 2 y 3 centímetros, elásticas, móviles e indoloras.

Aparato respiratorio sin particularidades.

Al examen del abdomen se palpó polo inferior de bazo.

Miembro inferior izquierdo con edema desde raíz de muslo a pie, e  ingurgitación venosa.  Coloración ligeramente eritematosa.  Diferencia de diámetro con respecto a miembro inferior contralateral mayor a 4 centímetros  a nivel de pantorrilla y mayor a 3 centímetros a nivel de muslo. Doloroso a la palpación de las masas musculares, maniobra de Homans positiva. Pulsos conservados.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 3	Día 5	Día 7
Hemoglobina g/dL	12	11	11	11
Hematocrito %	35	34	34	33
Glóbulos Blancos / mm3	6.900	5.880	6.700	8.900
Plaquetas / mm3	273.000	285.000	283.000	341.000
Eritrosedimentación  mm/1 h	83			69
Glicemia mg/dL	141	116		102
Urea mg/dL	64	50	43	49
Creatinina mg/dL	1,4	1,5	1,6	1,6
Natremia mEq/L	137	130	134	130
Potasemia mEq/L	4,1	3,88	3,9	4,7
ASAT UI/L	43
ALAT UI/L	34
FAL UI/L	220
GGT UI/L	25
Bilirrubina mg/dL	SNI
LDH UI/L	842		1691	1519
Proteinas g/dL	9
Albúmina g/dL	3,5
Uricemia mg/dL		9,7
TP	15,2
KPTT	31	44	63	51

 Abrir tabla valores normales

Serologías:

Chagas: negativo (HAI y ELISA)

VDRL: negativa

Toxoplasmosis: positiva para IgG mayor a 1/2048 diluciones.

VIH, VHC y VHB pendientes.

Orina completa: amarillo, opalescente, pH 6, densidad 1.025, sin proteinuria ni hemoglobinuria. Sedimento con aislados hematíes, campo cubierto de leucocitos y escasos piocitos.

ECG: ritmo sinusal, 86 lpm, AQRS 80º, resto sin alteraciones.

Radiografía de tórax frente: opacidad en región hiliar izquierda que asoma por detrás del arco de la arteria pulmonar. Zona de opacidad paracardiaca derecha. Senos costofrénicos libres.

Radiografía de tórax perfil: Zona de opacidad en zona posterior de bases pulmonares de limites relativamente netos, cóncavos hacia arriba.

Ecografía Doppler de vasos de miembros inferiores: miembro inferior derecho sin particularidades. Miembro inferior izquierdo con imagen ecogénica heterogénea en luz de vena femoral, compatible con trombosis venosa profunda. Sin lleno del vaso al Doppler color.

Ecografía abdominal: abdomen normal. Riñon izquierdo levemente aumentado de tamaño (129 mm.) con ectasia pielocalicial, riñon derecho de características normales.

Evolución: el paciente recibió tratamiento anticoagulante para su trombosis venosa profunda, teniendo buena respuesta.

Se realizaron hemocultivos (negativos a la fecha) y urocultivo (negativo definitivo) y se tomo conducta expectante en cuanto a terapia antibiótica.

Evolucionó favorablemente presentando uno o dos registros febriles diarios, algunos de ellos acompañados de sudoración fría.

Se realizó biopsia de ganglio axilar, el cual fue enviado a estudio. Se obtuvo el aislamiento de Proteus spp. en el cultivo bacteriológico del ganglio.

Pendientes:

Frotis de sangre periférica.

Orina de 24 horas.

Serologías para VIH, VHB y VHC.

Proteinograma por electroforesis.

Laboratorio inmunológico (FAN, FR y Acs. anticardiolipinas)

Informe anatomopatológico de biopsia de ganglio.

Cultivos micológico y bacilar del ganglio.

TC de cerebro, tórax, abdomen y pelvis con contraste.