Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Juan Ignacio Ibarzabal

Paciente que consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por escalofríos y mal estar general agregando luego tos con escasa expectoración y disnea de clase funcional II. Tres días previos al ingreso agrega tos productiva mucopurulenta y empeoramiento progresivo de la disnea a clase funcional III. Por tal signosintomatología inicia automedicación con amoxicilina-ácido clavulanico. Por no presentar mejoría consulta en ciudad de origen donde se evidencia desaturación por oximetría de pulso y se realiza la derivación a nuestra institución para evaluación, diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes Personales: Bronquitis (1-2 episodios anuales autolimitados) desde hace diez años. Disnea de clase funcional II desde hace tres años. Niega alergias.

Hábitos:

Tabaquista de 30 cigarrillos/día desde hace veinte años.

Estilista de 120 gr/día.

Examen Físico al Ingreso: Signos Vitales: PA: 120/80 FC: 86 por minuto regular FR: 40 por minuto T: 36.5 ºC. Sat 90% a FiO2: 21%. Vigíl, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona gravemente enfermo. Cabeza y Cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares externos conservados. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Piezas dentarias faltantes y en mal estado. Orofaringe eritematosa, mucosas húmedas. Cuello corto, cilíndrico, no palpo adenopatías ni tiriodes. No ausculto soplo carotideo, ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio. Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular generalizado, espiración prolongada, presenta sibilancias de tipo espiratorio en ambos campos pulmonares, roncus difusos, rales crepitantes bibasales. Tiraje supraclavicular, reclutamiento abdominal con uso de músculos accesorios. Aparato cardiovascular: ruidos hipofonéticos, ruidos netos, silencios libres, no ausculto R3 ni R4, no palpo frémito ni latidos patológicos. Abdomen: globuloso, blando depresible, sin defensa ni descompresión, impresiona no evidenciarse visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión negativa bilateral. Miembros: tono, trofismo, fuerza, pulsos conservados. Presenta esbozo de edema bimaleolar. Examen neurológico: funciones superiores conservadas, sin foco motor ni sensitivo, reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos meníngeos. Respuesta flexora bilateral.

Genitales: pene y escroto sin lesiones.

Exámenes Complementarios:
Laboratorio:

Analítica	Previo al Ingreso	Ingreso	Día 2	Día 3	Día 4
Hb (g/dl)	15.8	14.6	14.8	14.7
Hematocrito (%)	44	42.4	41.8	36.7
Glóbulos Blancos (cél/mm3)	16000	16610	16610	11690
Plaquetas (cél/mm3)	231000	297000	379000
Glicemia (mg/dl)	137	141	109
Uremia (mg/dl)	16	24	31
Creatininemia (mg/dl)	0.59	0.70	0.61
Na+ (mEq/Lt)	128	135	140
K+ (mEq/Lt)	3.57	3.66	3.43
Cl- (mEq/Lt)	86	92	98
Bilirrubina Total (mg/dl)	0.58
Bilirrubina Directa(mg/dl)	0.16
Bilirrubina Indirecta(mg/dl)	0.42
TGO (UI/L)	38
TGP (UI/L)	47
FAL (UI/L)	79
GGT (UI/L)	72
Amilasemia (UI/L)	137
Colineserasa (UI/L)	3662
Ves (mm/1hr)			10
PCR (mg/L)		104.86	30.42
LDH (UI/L)				499
TP (segundos)	12.3
RIN	1.2
KPTT (segundos)	27
Dímero D (ng/ml)	600
Pro BNP (pg/mL)	221 pg/mL
pH	7.434		7.342		7.319
PCO2 (mmol/l)	39.6		61.2		80.2
PO2 (mmol/l)	72		39.5		40.2
EB (mmol/l)	1.6		4.7		10.6
HCO3 R (mmol/l)	25.9		32.4		40.3
%Saturación	96.1		71.4		71.3
Orina: Ph:6.0, Densidad: 1017, Proteínas: 0.70 g/l, hematíes: 8-10, leucocitos:2, piocitos:1

Rx de tórax frente (ingreso): Radio-opacidades intersticio-nodulillares biliterales. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 1).
Rx de tórax perfil (ingreso): Mala técnica. Impresiona espacio retroesternal disminuido. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 2).
Rx de tórax frente (día 1): Radio-opacidades intersticio-nodulillares biliterales. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 3).
Electrocardiograma: ritmo sinusal. PR 0,14. QRS:0.08. QT: 0.40 AqRS: +70°.
Ecografía Abdominal y Renal: hígado de estructura heterogénea, con incremento del grosor de los ecos, aumento de tamaño. No se observan lesiones ocupantes de espacio. No se evidencia ascitis. Resto sin particularidades.

Serología VIH, VHB y VHC: negativas.

Pendientes:

Tomografia de tórax de alta resolución.
Ecocardiograma doppler.
Ecografia con compresión de miembros inferiores.

Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 31 de Julio de 2014, a cargo de Dr. Matías Cuneo

Imágenes del caso

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