Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Rodolfo Leiva

Enfermedad actual:

Comienza hace 3 días con tos y expectoración hemoptoica.

De 24 horas de evolución refiere sensación febril acompañada de sudoración, sin escalofríos, que cede con paracetamol.

En las últimas 12 horas refiere disnea (ante moderados esfuerzos), e incremento de la tos y la expectoración.

Antecedentes personales:

·         Tabaquista 30 cigarrillos/día (desde hace 35 años).

·         Neumonía aguda de la comunidad (hace 20 años).

·         Refiere asma crónica, diagnosticada hace más de 10 años, en tratamiento irregular con formoterol a demanda. Sin controles desde hace más de 5 años. Internaciones repetidas por crisis asmáticas en sala general, nunca requirió asistencia mecánica respiratoria.

Examen Físico:

Vigil, orientada globalmente.

Signos vitales: PA: 130/80 mmHg  FC: 70 lpm  FR: 20 cpm  T°: 36.8°C.

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado, escleras blancas, conjuntivas pálidas. PIR. MOE completos. Piezas dentarias incompletas, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No palpo adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Tórax: diámetro anteroposterior aumentado. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones. Puño percusión negativa.

Aparato cardiovascular: No se observan latidos patológicos. No se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. Sin R3 ni R4 ni soplos.

Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal con tiraje subcostal sin reclutamiento. Murmullo vesicular conservado con roncus bilaterales y sibilancias espiratorias. Espiración prolongada.

Abdomen: globuloso, con cicatriz infraumbilical. Sin circulación colateral. No se palpan  visceromegalias. Blando depresible indoloro, ruidos hidroaéreos positivos.

Miembros: tono trofismo, fuerza y temperatura conservados. No palpo edemas ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Motilidad activa y sensibilidad conservadas. ROT simétricos. Sin signos meníngeos. Marcha y equilibrio conservadas. Respuesta flexora bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 2

Día 4

Día 5

Día 8

Día 11

Día 15

Hemoglobina (g/dL)

11

10

9

8

7,8

8

7,2

Hematocrito (%)

35

32

28

26

25

26

24,7

Leucocitos (cel/mm3)

13.100

11.000

11.000

18.100

16.000

Plaquetas (cel/mm3)

293.000

310.000

280.000

320.000

360.000

Glicemia (mg/dL)

130

117

103

110

107

Urea (mg/dL)

33

35

51

58

Creatinina (mg/dL)

0,6

0,5

0,7

0,5

Natremia (mEq/L)

139

141

144

143

Kaliemia (mEq/L)

3,9

3,1

3,4

3,2

3,15

3,4

3,4

LDH (UI/L)

343

724

FiO2

21

21

21

pH

7,42

7,45

7,51

PaO2

67

66

61

PaCO2

35

43

42

EB

-1,4

5

9

Bic ST

23

38

32

Bic R

22

29

32

% Sat Hb

93

94

94

 Abrir tabla valores normales

Serologías virales: HIV, HBV y HCV: negativos.

Laboratorio inmunológico:

FAN: negativo.

Acs. Anti-ADN: negativos.

Acs. Anti-mieloperoxidasa: negativos.

Acs. Anti-proteinasa 3: negativos.

Complemento: C3, C4 y CH50 normales.

Frotis de sangre periférica (día 10): Microhematocrito: 25%. Leucocitos: 15.000 (neutrófilos segmentados: 94%, linfocitos: 6%). Se observan granulaciones tóxicas.

Orina completa: Amarillo claro. Aspecto límpido, pH: 6.0, densidad: 1005. Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos hemoglobina y pigmentos biliares: no contiene. Sedimento: hematíes, leucocitos y células epiteliales: aisladas. Piocitos y cilindros no se observan.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 70 lpm, P: 0,08 seg, PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, ST isonivelado. QT: 0,32 seg. AQRS: +20°.

Radiografía de tórax de frente (al ingreso): sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico conservado. Opacidades bilaterales difusas intersticio-alveolares a predominio basal. Senos costofrénicos y cardiofrénicos aparentan libres. (Imagen 1)

Radiografía de tórax de frente (día 5): sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico conservado. Opacidades bilaterales difusas intersticio-alveolares perihiliares, de predominio basal que respetan periferia de campos pulmonares. Senos costofrénicos y cardiofrénicos aparentan libres. (Imagen 2)

Ecocardiograma: cavidades ventriculares de tamaño normal. Espesor parietal normal. FSVI conservada. Raíz aórtica normal. Dilatación leve de aurícula izquierda. Pericardio sin alteraciones y sin derrame.

Ecografía de miembros inferiores con compresión: territorio poplíteo y femoral bilateral con compresión adecuada.

TAC de tórax de alta resolución (día 6): imágenes de consolidación parcheadas de base a vértices distribuidas en forma difusa en ambos campos pulmonares con engrosamiento de las paredes bronquiales, broncograma aéreo y patrón en vidrio esmerilado. Sin derrame pleural. Diagnósticos diferenciales: proceso inflamatorio infeccioso versus hemorragia intrapulmonar (Imágenes 3, 4 y 5)

Nasofibrolaringoscopia (día 7): fosas nasales, tabique y cornetes sin particularidades. Complejo osteo-meatal libre. Cavum libre, base de la lengua sin particularidades. Valécula y senos piriformes sin particularidades. Se evidenció sangre en hipofaringe proveniente de vías aéreas inferiores.

Broncofibroscopia con lavado bronquioalveolar (BAL) (día 8): se observan cuerdas vocales y tráquea. Sin particularidades. Árbol bronquial derecho e izquierdo: sin lesiones, abundantes secreciones sanguinolentas.

Cultivo para gérmenes comunes en esputo (2 muestras): positivo para Pseudomona aeruginosa, sensible a amikacina, aztreonam, cefepime, ceftazidima, ciprofloxacina, colistín, gentamicina, meropenem, piperacilina y piperacilina-tazobactam.

Cultivo  para BAAR en BAL y esputo: Negativo

Cultivo micológico de BAL: negativo.

Hemocultivos: negativos.

Evolución: al ingreso se interpreta el cuadro como neumonía aguda de la comunidad e inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam y claritromicina, completándolo (10 días totales). Además, se indican nebulizaciones con salbutamol e hidrocortisona EV 100 mg cada 6 horas. Permaneció afebril, con esputo hemoptoico y con función respiratoria estable.

Durante la internación la paciente se evidenció descenso de los valores del hematocrito, sin repercusión hemodinámica. Se realiza TAC de tórax de alta resolución.

Por sospecha de cuadro de hemorragia alveolar difusa se evalúa la realización de pulsos de metilprednisolona. Ante la presencia de leucocitosis y aislamiento de Pseudomona aeruginosa en cultivo de esputo, se decide diferir dicha terapéutica e iniciar tratamiento con cefepime.

Evoluciona afebril, mejoran la tos y la expectoración hemoptoica. Desciende parcialmente el recuento de leucocitos. Los hematocritos y la función respiratoria se mantienen estables.

Pendiente:

–       Cultivo definitivo de esputo post-BAL

–       Citología de BAL

–       TAC de tórax de control