Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Javier Consiglio
 

Enfermedad actual: comienza hace 20 días con episodios de diarrea líquida sin moco, pus, ni sangre, en número de 3-5 deposiciones diarias durante 3 días aproximadamente, que alternan con períodos de catarsis negativa.

De 5 días de evolución refiere cefalea holocraneana, de intensidad progresiva, continua, que empeora con las maniobras de Valsalva y los movimientos, y se acompaña de  náuseas, vómitos alimenticios, sensación febril, sudoración, escalofríos.

En los últimos 4 días agrega mareos y fotofobia.

Por este cuadro fue consultó a otro hospital 3 días antes, donde se evaluó con TAC de cráneo y fondo de ojo (ambos sin alteraciones) y punción lumbar, que informó presión de apertura de 30 cmH₂O y el siguiente examen citofisicoquímico de LCR: aspecto cristal de roca, recuento celular: 6 elementos (80% mononucleares), glucorraquia 0,53 g/L. Se otorgó el alta hospitalaria con controles ambulatorios, interpretando cefalea episódica en estudio, y diarrea acuosa intermitente en estudio.

Por persistencia de la cefalea consulta a nuestro hospital.

Antecedentes personales:

·         Ex-trabajadora sexual.

·         Ex-tabaquista, ex-etilista y ex-adicta a drogas inhalatorias y EV (cocaína, marihuana, pasta base). Actualmente internada en centro de rehabilitación.

·         Gestas: 4; partos: 0; cesáreas 3; abortos: 1.

·         Accidente en vía pública (hace 10 años), con politraumatismo, TEC severo con pérdida de conocimiento y fractura de cadera izquierda, para la que se realizó artroplastia con reemplazo protésico. Sin secuelas neurológicas, presenta limitación parcial de la movilidad de cadera izquierda.

·         Infección por HIV (desde hace 6 años). Sin tratamiento antirretroviral. Último laboratorio de control (2 meses antes): recuento de subpoblaciones linfocitarias CD4: 199 cel/mm³; carga viral: 56.000 copias/mL.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma. En decúbito dorsal, inmóvil con evidente fotofobia (imagen 1).

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 58 lpm, FR: 20 cpm, T: 36º C.

Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Cuello: cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso. No se palpa tiroides. Pequeños ganglios submaxilares indoloros y móviles.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos ni frémito. Ruidos normofonéticos, sin R3, R4 ni soplos.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Blando depresible e indoloro, sin defensa ni descompresión. Se palpa borde inferior de hígado debajo del reborde costal derecho, a 2 cm. No se palpa bazo. Espacio de Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Pares craneales conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha dificultada por limitación a la movilidad de cadera izquierda, equilibrio conservado. Leve rigidez de nuca. Fotofobia intensa.

Miembros: tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados, limitación de la movilidad de miembro inferior izquierdo.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6, densidad 1020, Proteínas NC, Cuerpos cetónicos NC, Pigmentos biliares NC, urobilina normal, y hemoglobina NC, sin hematíes, escasos leucocitos, escasos células epiteliales. Sin piocitos ni cilindros.

Punciones lumbares y exámenes citofisicoquímicos de LCR: