Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Enfermedad actual:

·         50 días antes del ingreso sufre depresión del estado de conciencia de causa desconocida, luego de asistir a una fiesta nocturna. A partir de la referencia de un familiar cercano se instala la sospecha de intoxicación farmacológica.

·          Es internado en unidad de terapia intensiva de un hospital local, donde se realiza una tomografía computada de cráneo que informa alteración en la densidad y morfología del encéfalo, áreas hipodensas con borramiento de surcos corticales que comprometen lóbulos temporales, parietales, occipitales y ganglios de la base. Con la inyección del contraste refuerza en forma difusa la corteza encefálica.

·         Padece episodio de broncoaspiración con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, extubándose a los cuatro días.

              Se desconocen más detalles de dicha internación.

·         Hace 40 días es derivado a la unidad de terapia intensiva de nuestro hospital. Ingresa con apertura ocular espontánea, ausencia de respuesta verbal y movimientos espontáneos, hipertenso y afebril.

·          Se realiza una  tomografía computada de cráneo (imagen 2) que informa severa alteración de la densidad de la corteza y ganglios de la base que refuerzan con la inyección de contaste. Predominan lesiones temporales y occipitales bilaterales.

·          Se realiza una punción lumbar.

Cito-físico-químico de LCR: aspecto cristal de roca, proteínas de 1,3 g/L, glucorraquia de 0,66 g/L (glicemia de 82 mg/dL) y 2 elementos/mm3. Se indica tratamiento empírico con aciclovir, el cual suspende 24 horas luego, tras la obtención de un nuevo LCR (marcado descenso de la proteinorraquia con respecto al anterior).

·         El día 3  se conecta a asistencia respiratoria mecánica por deterioro de la función respiratoria (hipoxemia asociado a nuevos infiltrados radiológicos en ambas bases pulmonares, a predominio derecho).  Se aisla Pseudomona Aeruginosa y Acinetobacter Baumanii y comienza tratamiento antibiótico con meropenem y colistin.

·         El día 9 se instaura tratamiento con penicilina EV ante la sospecha de Neurosífilis (VDRL plasmática y en LCR negativos).

·         El día 10 se observa en el ecocardiograma una imagen ecorrefringente en cara ventricular de la válvula mitral (confirmada en un nuevo estudio 19 días después).Ante el diagnóstico presuntivo de Endocarditis Infecciosa se agrega gentamicina y ceftriaxona al esquema antibiótico.

·         El día 21 presenta convulsiones tónico clónicas generalizadas, por lo cual se aumenta la dosis previa de difenilhidantoína.

·          El día 22 se realiza nueva tomografía computada de cráneo, que informa áreas de refuerzo giriforme, temporo-occipitales bilaterales, con edema cortical y subcortical; dilatación del sistema ventricular supratentorial. Área hipodensa en región gangliobasal derecha.

·         Desde el día 24 hasta el 28 presenta registros febriles diarios sin nuevo foco clínico infeccioso evidente.

·          El día 31 se desvincula del respirador y permanece con oxigeno a 3 litros por minuto por tubo en T.

·         Durante la internación en Unidad de Terapia Intensiva permaneció levemente hipertenso, con registros subfebriles y febriles aislados.

·         El día 36 pasa a sala general. Se decide suspender esquema antibiótico (29no día de penicilina y 15to día de ceftriaxona) para reevaluación.

Antecedentes personales:

·          Etilista (más de 100 gramos de etanol diarios por más de 15 años)

·          Adicto a cocaína por vía endovenosa e inhalatorias

·          Tabaquista de 10 cigarrillos diarios por más de 15 años

Antecedentes familiares:

·         Padre: diabético e hipertenso

·         Madre: hipertensa

·         Hermanos: diabéticos e hipertensos

Examen físico al ingreso a sala general:

·          Evaluación global subjetiva grado C

·          Signos vitales: PA 150/100 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 36 cpm, Temperatura: 37,5º C

·          Aparato neurológico: apertura ocular espontánea, ausencia de respuesta verbal, ligeras gesticulaciones ante estímulos dolorosos. Sin respuesta a la amenaza visual.

       Espasticidad generalizada, con miembros superiores en flexión, signo de Babinsky bilateral

·          Aparato cardiovascular: soplo sistólico 2/6, multifocal, audible predominantemente en foco mitral

·          Aparato respiratorio: respiración costoabdominal con tubo en T, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en ambas bases, sin ruidos agregados.

·          Piel: múltiples cicatrices de accesos venosos, heridas auto-infringidas y tatuajes. Escaras trocantéreas, maleolares y pédicas grado 2.

·          Lesiones perianales compatibles con condilomas planos

Estudios complementarios:

Laboratorio:

Día1

(Ingreso a UTI)

Día 5

Día10

Día 37
(Sala general)

Hemoglobina (g/dL)

15

11,5

10,7

10,3

Hematocrito (%)

42

41

33,5

31,4

Glóbulos Blancos/ mm3

17900

20000

14550

10850

Plaquetas / mm3

571000

647000

382000

631000

Glicemia (mg/dL)

214

82

85

150

Urea (mg/dL)

24

25

15

22

Creatinina (mg/dL)

0,8

0,56

0,72

0,52

Natremia  (mEq/L)

133

129

132

139

Kalemia (mEq/L)

4,4

3,6

4,44

3,6

Calcemia (mg/dl)

9,8

Fosfato (mg/dl)

4,6

Proteínas (g/dl)

8,5

Albúmina (mg/dl)

3,6

LDH (UI/L)

676

CPK (UI/L)

176

VES (mm/ 1º hora)

>150

GOT (UI/L)

76

72

GPT (UI/L)

72

66

Fosfatasa alcalina (UI/L)

488

214

GGT (UI/L)

145

137

Colinesterasa (UI/L)

7058

TP (segundos)

13

KPTT (segundos)

34

FIO2

3 litros

ARM (80%)

3 litros

pH

7,47

7,38

7,38

pCO2 (mmHg)

29

30,8

33,9

pO2 (mmHg)

62

147

117,7

Exceso de Base

-1

-6

2,8

HCO3 r

21

19

21

% Saturación

93

99

98,5

  Abrir tabla valores normales

Orina completa (día 5): turbia, campo cubierto de hematíes, leucocitos y piocitos (sonda vesical).

Electrocardiograma: RS, FC: 100, AQRS: +40º, PR: 0,14 segundos, QRS: 0,08 segundos, QT: 0,44 seg. Signos de sobrecarga ventricular izquierda (Score de Sokolow de 40)

Radiografía de tórax de frente (imagen 1): radioopacidades heterogéneas de límites poco netos, bilaterales, a predominio derecho.  

Estudios microbiológicos:

·          Cultivo de aspirado traqueal (día 3):

o         Pseudomona Aeruginosa sensible a carbapenems

o         Acinetobacter Baumanii sensible a colistin

·          Urocultivo (día 8): pseudomona aeruginosa

·          Hemocultivos (día 1, 7,14 y 24): negativos

·          Cultivo de punta de catéter: negativo

·          LCR (día 1 y 27) para gérmenes comunes, BAAR, CMV, HSV tipo I y II: negativos

Serologías:

·          VIH: negativa en 3 ocasiones

·          HBV y HCV: negativas

·          VDRL plasmática y en LCR: negativa

Estudios pendientes:

·         Ecocardiograma transesofágico

·         Electroencefalograma

·         RMI de cráneo

·         Determinaciones toxicológicas

·         Nuevos hemocultivos, urocultivo, aspirado traqueal