Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Luisina Cingolani
 

Enfermedad actual:

Mujer cursando 20° semana de embarazo que comienza siete días previos al ingreso con aumento de coloración amarillenta en piel y mucosas, acompañado de coluria e hipocolia. Del mismo tiempo d evolución refiere debilidad generalizada.

De 5 días presenta tos seca. Niega fiebre.

Por dicho cuadro se decide internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Hepatitis autoinmune diagnosticada a los 7 años.

·         Insuficiencia renal aguda por toxicidad con ciclosporina, con normalización de su función renal luego de suspensión del fármaco (2003).

·         Trasplante hepático de donante cadavérico (2005).

·         Rechazo de trasplante hepático (2008), en el contexto de embarazo y abandono de medicación inmunosupresora.

·         Segundo trasplante de donante cadavérico (2009).

·         Internación (septiembre de 2010) por reactivación de su enfermedad de base vs rechazo trasplante hepático con biopsia no concluyente, realizando pulso de corticoides.

·         Internación por cuadro de sepsis (octubre de 2010), retirándose voluntariamente sin completar tratamiento.

·         Medicación actual: tacrolimus 1,5 mg/12 hs (abandona hace 7 días), meprednisona 10 mg/día, micofenolato 1 gramo/12 hs.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona severamente enferma.

Signos vitales: PA: 110/60 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 36.6 ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no palpo adenopatías ni tiroides, ingurgutación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada a la percusión. Murmullo vesicular disminuidos en base derecha.

Abdomen: Plano, con cicatriz de trasplante. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Traube ocupado, con esplenomegalia. Útero gestante a nivel hipogástrico, acorde a semana gestacional. Sin signos clínico de ascitis.               

Sin flapping, ni rueda dentada.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Ingreso

Día 2

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

10

8.9

9.4

Hematocrito (%)

28.6

26

27

Leucocitos (cel/mm3)

7460

6050

9640

Plaquetas (cel/mm3)

141000

132000

126000

Glicemia (mg/dL)

94

85

80

Uremia (mg/dL)

30

32

51

Cretininemia (mg/dL)

0.76

0.86

1.38

Natremia (mEq/L)

132

137

137

Potasemia (mEq/L)

2.6

3.5

4.2

Cloremia (mEq/L)

99

105

106

Bilirrubinemia (mg/dL)

36.18

32

33.7

Bilirrubina directa (mg/dl)

24.8

23

22.9

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

11.34

9

10.8

TGO (UI/L)

2030

1523

700

TGP (UI/L)

860

694

462

FAL(UI/L)

636

553

521

Colinesterasa (UI/L)

1244

1205

1114

 GGT (UI/L)

42

37

35

LDH (UI/L)

352

350

381

TP (seg)

34.2

38

27

Tasa de protrombina (%)

21

19

29

KPTT (seg)

51

56

48

Proteínas totales (g/L)

5.9

Albuminemia (g/L)

2.6

PH

7.4

7.32

7.34

EB

-8.5

-11

-12.3

Bicarbonato (mEq/L)

13.8

13.4

10.7

Abrir tabla valores normales

Orina completa: ph 6, densidad 1012, proteínas 1,65 g/L. Sedimento: Cuerpos cetónicos ++++, Pigmentos biliares ++++, Urobilinas ++++, Hemoglobina ++++, con aislados leucocitos.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS -10º, onda P 0,11 seg, intervalo PR 0,08 seg,   QRS 0,11 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño, forma y ecoestructura normal. Vesícula biliar alitiásica. Sin ascitis. Esplenomegalia de 18cm, con venas suprahepáticas permeables.

Serologías para VHC, VHB, VHA y  VIH: negativas.

VDRL: no reactiva.

Serologías para Chagas (HAI y ELISA): no reactiva.

Serologías para Toxoplasmosis (HAI y ELISA):  no reactiva.

Laboratorio inmunológico:

– Ac. Anti músculo liso: no reactivo

– Ac. Anti LKM: no reactivo

Cultivos microbiológicos:

-Urocultivo: negativo definitivo.

-Hemocultivos para bacteriología: negativos a la fecha.

Evolución:

Comienza tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam y eritromicina cubriendo un posible foco infeccioso respiratorio.

Con respecto al tratamiento inmunosupresor se decide suspender micofenolato, continuando con meprednisona y tacrolimus.

Al segundo día de internación, por mala evolución se indica pulso con corticoides y se reinicia tratamiento con micofenolato.

Al tercer día presenta signos de encefalopatía hepática (somnolencia, con signos de flapping y rueda dentada). Además presenta dos episodios de vómito de contenido hemático, manteniéndose hemodinámicamente estable.

Se le realiza fondo de ojo sin observar edema de papila.

Se interpreta el cuadro como insuficiencia hepática aguda fulminante y se decide traslado a unidad de terapia intensiva.

Estudios pendientes:

– Informe de biopsia hepática transyugular.

– Laboratorio inmunológico (FAN, Ac. Anti DNA, Complemento: CH50, C3 y C4)

– Proteinograma por electroforesis.

– Dosaje tacrolimus.

– Serología Citomegalovirus y Epstein Barr.