Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio

Enfermedad actual:

Comienza aproximadamente 5 meses (3 meses antes de su primera internación) con hiporexia, pérdida de peso y fiebre intermitente por la que se automedicaba con antitérmicos. El cuadro evoluciona con intensificación de la sintomatología por lo que consulta a un médico. Refiere realización de estudios complementarios: un laboratorio de rutina sin hallazgos relevantes y una ecografía abdominal que sólo informaba litiasis vesicular. Fue medicada con ciprofloxacina por sospecha de infección urinaria, sin resolución de la sintomatología.

La fiebre persistió, con registros diarios y una pérdida de peso no cuantificada pero significativa, agregando además dolor abdominal a predominio de hipocondrio derecho, continuo, sordo y persistente. Fue reevaluada por su médico, quien solicitó una TAC de abdomen que informó: vesícula biliar de paredes engrosadas con imágenes de litiasis vesicular e imagen de densidad líquida y heterogénea en topografía de anexo izquierdo.

Hace 2 meses, por agravamiento de su cuadro (al que agregó astenia severa e incapacitante), consultó en otra institución donde se decidió su internación. Se constató palidez, mal estado general y hepatomegalia dolorosa. Una ecografía abdomino-pelviana reveló una vesícula biliar de paredes engrosadas, hepatomegalia y masa ocupante de espacio (MOE) anexial izquierda, con mamelón sólido irregular (de 5,2 x 5,9 cm). Se realizó TAC abdomino-pelviana que informó la presencia de hepatomegalia con múltiples imágenes redondeadas, hipodensas con refuerzo periférico, y MOE anexial de contenido heterogéneo.

Con el diagnóstico presuntivo de MOE anexial y compromiso secundario hepático se efectuó laparotomía exploradora y resección de la masa anexial, con toma de biopsia hepática. En el primer día de posoperatorio presentó síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con infiltrados pulmonares e hipoxemia. Persistió con dolor abdominal, se constató aumento de la hepatomegalia y pancitopenia. Una nueva ecografía abdominal permitió visualizar múltiples imágenes hipoecogénicas hepáticas de 15 a 30 mm.

Se recibió informe de laboratorio con serología positiva para HIV.

Se realizó punción biopsia de médula ósea que informó: médula ósea panhipercelular con discretos cambios megaloblásticos, destacándose megacariocitos en número significativo y de variado tamaño, con tendencia a agruparse, y ocasionales focos linfociticos maduros.

Se recibió el informe anatomopatológico de la masa anexial que informó estructuras foliculares sin signos de malignidad.

El informe anatomopatológico de biopsia hepática informó: arquitectura parcialmente alterada, destacándose la presencia de esparcidos focos nodulares de proliferación fibrovascular angiomatoide con estroma hipocelular, laxo y hemorragia reciente con zonas de cavitación; se observó además marcada esteatosis. Se efectuó coloración de Warthin-Starry, con la que se evidencia la presencia de microorganismos correspondientes a Bartonella.

Debido a esos hallazgos comenzó tratamiento para Bartonella con doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO, y tratamiento empírico para neumonía por Pneumocystis jirovecii (por hipoxemia e infiltrados pulmonares). La paciente evolucionó en forma favorable con disminución de la fiebre, el dolor abdominal y la hepatomegalia. Se otorgó alta hospitalaria, para continuar tratamiento ambulatorio.

Comenzó el tratamiento antirretroviral hace un mes. Refiere de ese tiempo de evolución un registro febril diario.

Hace 15 días, debido a la persistencia y empeoramiento de la fiebre (registros más frecuentes) y a síndrome anémico severo se decidió la reinternación. Se realizó TAC tóraco-abdominal, que evidenció persistencia de la hepatomegalia con resolución de las imágenes hipodensas. En el laboratorio presentó pancitopenia y elevación de los valores de fosfatasa alcalina (FAL), por lo que se realizó aspirado de médula ósea, que fue remitida para cultivo de Bartonella, BAAR, hongos y gérmenes comunes, con resultado negativo hasta la fecha.

Es derivada a nuestro hospital para estudio, diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes personales:

§ Gestas 4, partos 4.

§ Síndrome febril en estudio, desde hace 5 meses aproximadamente (ver enfermedad actual)

§ Infección por HIV, diagnosticada hace 2 meses. En tratamiento con lamivudina, zidovudina y nevirapina desde hace un mes. Pendiente resultado de subpoblaciones linfocitarias y carga viral.

§ Laboratorios previos con anexados en tabla correspondiente.

§ Cultivos previos negativos hasta la fecha.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma, adelgazada.

Signos vitales: PA: 105/60 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 18 rpm, T: 37,5 ºC.

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos completos. No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

Ap. respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, rales crepitantes bibasales con sibilancias al final de la inspiración en ambos vértices pulmonares.

Abdomen: cicatriz mediana infraumbilical, sin signos de infección. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado.

Miembros: tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Lenguaje coherente. Nomina, repite. Sensibilidad, motilidad activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha, coordinación y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Resto del examen físico normal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	60 días previos (1ra intern.)	55 días previos (1ra intern.)	50 días previos (1ra intern.)	45 días previos (alta)	15 días previos (2da intern)	Ingreso nuestro hospital	Día 1 nuestro hospital
Hematocrito (%)	24	17	27	23	24	20	20
Hemoglobina (g/dL)	8,2	5,9	8,3	7,1	7,9	6,6	6,3
Leucocitos (cel/mm³)	4.310	4.140		16.100	2.890	1.200	1.740
Fórmula relativa (%)						80 % neut
Plaquetas (cel/mm³)	116.000	22.000	23.000	150.000		88.000	88.000
VES (mm/1 hora)	85					50
Glicemia (mg/dL)	86	145	127	96	84	87	96
Uremia (mg/dL)	22	35	29	28	32	29	34
Creatinina (mg/dL)						0,3	0,4
Natremia (mEq/L)	141	139			133	127	133
Kalemia (mEq/L)	3,8	4,2			3,28	3,3	3,3
Calcemia (mg/dL)						8,3
Fosfatemia (mg/dL)						3,4
ASAT (UI/L)	91	19	76			78
ALAT (UI/L)	28	15	22			82
FAL (UI/L)	1.296	1.024	932	1.859	1.985	1.817
GGT (UI/L)	355	347			549	999
Bilirrubina (mg/dL)	0,4					0,4
Albúmina (g/dL)						2,9
TP (seg)						14
KPTT (seg)						29
LDH (UI/L)						676

Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarillo turbio, pH 6, densidad 1020. Proteínas: 0,3 g/L. Sedimento sin particularidades.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC 100 lpm, eje 45º, onda p 0,08”, QRS 0,08”. ST isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T.

Radiografía de tórax de frente (imagen 1): sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas. Fondos de sacos libres.

Radiografía de tórax de perfil (imagen 2): espacios retrocardíaco y retroesternal respetados. Fondo de saco costo frénico posterior libre.

Ecografía abdominal: nódulo hipoecoico de 12 mm, que no presenta flujo al doppler.

Evolución: al ingreso se toman hemocultivos para gérmenes comunes, hongos y BAAR, urocultivo. Se comienza tratamiento con claritromicina y etambutol cubriendo posible infección diseminada por micobacterias atípicas.

Estudios pendientes:

· Serología para VHB, VHC y VDRL.

· Resultado de hemocultivos y urocultivo.

· VCM, reticulocitos, sideremia, TIBG, porcentaje de saturación de transferrina, ferritina.

· Frotis de sangre periférica.

· Biopsia y cultivo de médula ósea.