Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Juan Pablo Escalante
Enfermedad actual: Comienza 15 días previos con cefalea frontal, de inicio súbito, intensidad moderada, que lo lleva a la consulta en hospital de su lugar de origen. Allí se realiza tomografía computada de cráneo, que evidencia tumoración frontal izquierda compatible con recaída de astrocitoma cerebral. Se indica tratamiento sintomático y control por consultorio externo.
48 horas previas, presenta vómitos alimenticios, precedidos de nauseas, en número de tres por día.
De 24 horas de evolución aumento brusco de la intensidad de la cefalea, episodio transitorio de desorientación temporoespacial y lenguaje incoherente, por lo cual consulta a nuestro hospital.
Antecedentes personales:
§ Diagnóstico de astrocitoma de grado II hace 4 años, requirió tratamiento quirúrgico y radioterapia
§ Tabaquista de 10 cigarrillos por día desde hace 7 años
§ Etilista de 120 gramos por día desde hace 3 años
Estudios previos:
· Tomografía computada de cráneo sin contraste (4 años previos): craneotomía frontoparietal izquierda y zona hipodensa adyacente a la misma sugestiva de secuela
· Tomografía computada de cráneo sin contraste (3 años previos): área hipodensa de aspecto secuelar sobre la región fronto basal izquierda, no logrando individualizarse imágenes sospechosas de efecto de masa y/o recidiva
· RMI de cráneo (1 año previo): huellas quirúrgicas acordes a antecedentes en la región frontal izquierda. Fenómenos secuelares en la región frontal afectando a su porción opercular y basal correspondiente a un área de encefalomalacia con retracción tisular.
Luego de administrar gadolinio no se observan refuerzos patológicos.
No se observan signos de recidiva del proceso neoformativo previamente resecado.
Los cambios retráctiles secuelares determinan un discreto incremento de la amplitud del asta frontal izquierda.
Examen Físico:
· Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
· Signos vitales: PA:130/70 mmHg, FC 62 lpm, FR 24 cpm, T 36 ºC
· Examen Neurológico: funciones superiores conservadas, sin signos meníngeos, ROT simétricos, sensibilidad y motilidad conservadas, respuesta plantar flexora bilateral.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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INGRESO |
Día 1 |
Día 9 (post-quirúrgico) |
Día 10 (reingreso a sala) |
Día 19 |
Día 25 |
Día 31 |
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Hemoglobina (g/dL) |
14.5 |
14 |
10.5 |
9.6 |
11.2 |
11.8 |
12 |
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Hematocrito (%) |
42 |
40 |
29 |
28 |
33.5 |
35.5 |
35 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
8600 |
8500 |
21700 |
18850 |
20700 |
7250 |
5900 |
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Plaquetas / mm3 |
222000 |
200000 |
213000 |
204000 |
418000 |
285000 |
306000 |
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Glicemia (mg/dL) |
142 |
104 |
108 |
152 |
141 |
172 |
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Urea (mg/dL) |
52 |
53 |
44 |
36 |
31 |
28 |
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Creatinina (mg/dL) |
0.83 |
0.86 |
0.51 |
0.56 |
0.64 |
0.71 |
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Natremia (mEq/L) |
139 |
144 |
144 |
142 |
127 |
132 |
134 |
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Kalemia (mEq/L) |
4.3 |
4.6 |
3.9 |
4.29 |
4.2 |
4.46 |
4.7 |
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Bilirrubina total (mg/ dL) |
0.46 |
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Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0.13 |
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Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0.33 |
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ASAT |
31 |
25 |
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ALAT |
73 |
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FA |
99 |
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TP (segundos) |
14.7 |
13 |
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KPTT (segundos) |
36 |
24 |
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VES (mm/hora) |
>150 |
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Calcemia (mg/dL) |
8.8 |
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Fosfatemia (mg/dL) |
4.6 |
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EAB (Fio2 21%) |
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pH |
7.46 |
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pCO2 (mmHg) |
37.8 |
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pO2 (mmHg) |
89.5 |
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EB (mmol/L) |
2.6 |
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HCO3 r (mmol/L) |
26.5 |
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% Sat |
97.4 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, opalescente, ph 6.5, densidad 1030, glucosa +, cuerpos cetónicos +
Radiografía de tórax de frente (Imagen 1): índice cardiotorácico conservado, borramiento del seno costofrénico izquierdo
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 60 lpm, sin alteraciones
Tomografía computada de cráneo: proceso expansivo en topografía frontal izquierda de 90 mm x 75 mm con invasión de asta frontal homolateral. Desplazamiento a convexidad derecha. Herniación subfalciforme.
Evolución:
Al ingreso inicia tratamiento con dexametasona 8 mg cada 6 horas.
El día 9: se realiza resección subtotal de masa ocupante de espacio (MOE) frontal. Durante la cirugía se mantuvo hemodinámicamente estable.
Cursó el post-operatorio en unidad de terapia intensiva, con estabilidad hemodinámica, afebril, sensorio conservado (escala de Glasgow 15/15), sin signos de foco neurológico, por lo cual el día 10 de internación pasa a sala general.
Día 16: se suspende dexametasona e inicia prednisona 60 mg/día
Día 18: se realiza tomografía computada de cráneo de control que informa hipodensidad frontal que comunica con asta frontal del ventrículo lateral izquierdo, con burbujas en su interior, hallazgos asociados a cambios evolutivos post-quirúrgicos. Línea media respetada.
Día 19: presenta episodio de desorientación temporoespacial, afasia y registro febril de 38.5ºC.
Por dicho motivo se realiza laboratorio, constatándose leucocitosis (20.700/mm3), examen de orina (sin alteraciones), radiografía de tórax, la cuál no presenta cambios respecto a la previa.
Se realiza punción lumbar:
Cito-fisico-quimico de LCR: glucorraquia 0.43 g/l (glicemia 230 mg/dl)
Cultivo bacteriológico de LCR: negativo
Tomografía computada de cráneo (TC): área hipodensa cortico-subcortical frontal izquierda, con refuerzo periférico post-contraste endovenoso y contenido gaseoso en su interior, con moderado efecto de masa, evidenciado por leve desplazamiento de la línea media hacia la derecha que mide 7.7 x 5 cm.
Se toman hemocultivos (negativos) y urocultivo (negativo) e inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y cefepime.
Día 23: se recibe informe de biopsia quirúrgica: neoplasia glial de alto grado, aunque el tratamiento previo imposibilita graduarlo correctamente. Se sugiere revisar la biopsia previa a fines de comparar las imágenes pre y post-tratamiento.
Día 26: se realiza ecografía de herida quirúrgica: se explora la región por debajo de cicatriz quirúrgica cefálica, encontrándose en la zona supraauricular de la misma y a 8 mm de la piel, líquido, en una longitud de 22 mm y con un espesor de 8 mm.
Día 28: se realiza nueva punción lumbar.
Cito-fisico-quimico de LCR: glucorraquia 0.19 gr/l (glucemia 157 mg/dl), proteinorraquia 1.1 g/l, 3 elementos/mm3.
Cultivo bacteriológico de LCR: negativo
El paciente se mantuvo con registros febriles diarios hasta el día 29
Día 31: se realiza nueva TC de cráneo: sin cambios respecto a la previa.
Día 33: comienza nuevamente con registros febriles, sin foco infeccioso evidente, se reevalúa con radiografía de tórax (sin alteraciones) y análisis de orina (sin alteraciones).
Presentó registros febriles diarios hasta el día 40 de internación.
Actualmente se encuentra en tratamiento con prednisona 5 mg/día, vancomicina y cefepime (día 22)
Estudios pendientes:
§ TC de cráneo
§ Informe anatomopatológico de biopsia cerebral
§ Ecografía abdominal
§ Serología para HIV