Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Mauro Lucciarini
Enfermedad actual:
Comienza 60 días previos al ingreso con lesión exofítica costrosa levemente pruriginosa localizada en cara anterointerna de pierna izquierda. Agrega a los pocos días, lesiones de similares características en miembros, tórax, comisuras labiales, palmas y plantas.
Del mismo tiempo de evolución, ageusia acompañado de hiporexia no selectiva y pérdida de peso de aproximadamente 20 kilogramos.
Por dicho cuadro, consulta 30 días previos al ingreso a médico dermatólogo quien indica crema tópica con corticoides y gentamicina; y cefalexina vía oral la cual realiza hasta el día del ingreso.
De tres días de evolución sensación febril.
Antecedentes personales:
§ Tabaquista de 10 cigarrillos día por 40 años
§ Alcohol ocasional
§ Consumidor de cocaína inhalatoria por 10 años
§ Internación hace 2 años en esta institución por cuadro de hepatitis B aguda (con serología viral para VIH negativa en dicha oportunidad)
§ Sífilis diagnosticada hace 17 años. Realizó tratamiento con penicilina benzatínica
Examen Físico:
· Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
· Signos vitales: PA: 130/90 mmHg, FC : 64 lpm, FR : 18 cpm, T : 36,5 ºC
· Ganglios palpables submaxilares e inguinales, bilaterales, menores a 1 cm de diámetro, duro-elásticos, móviles e indoloros
· Aparato Cardiovascular: soplo sistólico 2/6 polifocal sin irradiación
· Piel y faneras: lesiones hiperqueratósicas, blanquecinas, fisuradas, localizadas en plantas y palmas (imagen 2). Lesiones máculopapulares, múltiples, costrosas, de base eritematosa, redondeadas, siendo la menor de 0.5 cm de diámetro y la mayor de 20 cm, diseminadas en tórax, miembros y comisuras labiales (imagen 3).
· Genitales: lesiones maculopapulares eritematosas en prepucio no dolorosas. Hiperpigmentación de la región perianal
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Día 4 |
Día 8 |
Día 11 |
Día 15 |
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Hemoglobina (g/dL) |
39 |
35 |
34 |
36 |
33 |
32.4 |
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Hematocrito (%) |
13,2 |
11.5 |
11.5 |
11.5 |
11 |
10.7 |
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Glóbulos Blancos/mm3 |
3300 |
2700 |
2400 |
3040 |
2630 |
2160 |
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Plaquetas/mm3 |
97000 |
99000 |
92000 |
123000 |
126000 |
113000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
150 |
84 |
103 |
85 |
79 |
73 |
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VES (mm/ 1º hora) |
100 |
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Urea (mg/dL) |
30 |
15 |
19 |
23 |
22 |
46 |
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Creatinina (mg/dL) |
0.79 |
0.5 |
0.6 |
0.65 |
0.62 |
0.96 |
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Natremia (mEq/L) |
138 |
135 |
137 |
137 |
138 |
130 |
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Potasemia (mEq/L) |
4.5 |
4.1 |
3.8 |
3.62 |
4 |
3.53 |
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Bilirrubina total (mg/ dL) |
0.37 |
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GOT (UI/L) |
21 |
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GPT (UI/L) |
17 |
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FA (UI/L) |
109 |
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GGT (UI/L) |
11 |
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LDH (UI/L) |
347 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: opalescente, pH 6.5, densidad 1020, proteínas: 1,35 g/l, glucosa: no contiene, cuerpos cetónicos no contiene, pigmentos biliares no contiene, urobilina normal, hemoglobina: no contiene. Sedimento: escasos leucocitos, hematíes no contiene, piocitos no contiene. Células epiteliales: aisladas.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 68 lpm, sin alteraciones
Radiografía de tórax (imagen 1): radioopacidad paracardíaca derecha, heterogénea y patrón micronodulillar en campo medio pulmonar izquierdo
Frotis de sangre periférica (Día 1): glóbulos blancos/mm3 4800 (60% de neutrófilos); plaquetas/mm3 100.000
Serologías:
§ VIH (Elisa y Western Blot): reactivo
§ VHB, VHC: no reactivo
§ VDRL sérica: no reactivo
§ FTA abs sérica: reactivo
Estudio de sub-poblaciones linfocitarias:
§ Recuento de Linfocitos CD4 (células/mm3): 46
Estudios microbiológicos:
§ Escarificación de lesiones cutáneas para cultivo micológico: negativo
§ Hemocultivos: negativos
§ Urocultivo: negativo
Tomografía computada de tórax y abdomen con contraste (Día 5): patrón micronodulillar bilateral de distribución difusa y patrón en árbol de gemación a predominio de lóbulos superiores. Abdomen sin particularidades
Biopsia cutánea (Día 15): a nivel de la dermis infiltrado inflamatorio mixto compuesto por linfocitos, plasmocitos, eosinófilos y escasos neutrófilos, dispuesto en una banda superficial y en agregados perivasculares con depósito de hemosiderina y extravasación hemática. Además, leve exocitosis de linfocitos y PMN con formación de micropústulas superficiales. La epidermis presenta hiperplasia irregular con hiperqueratosis y paraqueratosis con focos que engloban restos nucleares. Características compatibles con psoriasis o cuadro psoriasiforme
Evolución:
§ Al ingreso se interpreta cómo neutropénico febril; previa toma de hemocultivos y urocultivo, comienza tratamiento antibiótico empírico con ceftazidima, amikacina y vancomicina
§ Día 4: por permanecer afebril desde el ingreso y no presentar neutropenia por frotis de sangre periférica, se decide suspender tratamiento antibiótico EV y comenzar con cefalexina VO
§ Día 12: comienza tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol y azitromicina
§ Día 13: comienza tratamiento antirretroviral
§ Día 14:
ü Suspende cefalexina
ü Presenta un registro febril de 39 grados y comienza con deposiciones diarreicas en número de tres por día, sin moco pus ni sangre, con escasos leucocitos en materia fecal (1 o 2 por campo)
ü Se realiza punción lumbar, obteniéndose una presión de apertura de 8 cm de agua
ü Cito-físico-químico de LCR: cristal de roca, glucorraquia 0,39 g/l (glicemia:0,96 g/l), proteinorraquia:0,36 g/l,1 elemento
ü VDRL en LCR: negativa
ü Previa toma de nuevos hemocultivos, urocultivo y coprocultivo, comienza tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacina y metronidazol vía oral
§ Día 15:
ü Comienza tratamiento con penicilina benzatínica 2.4 millones de unidades/semana por sospecha de secundarismo sifilítico
ü Se realiza lavado bronquioloalveolar
§ Día 16:
ü Presenta mayor deterioro del estado general e hiporexia, por lo cual se coloca SNG para alimentación enteral
ü Continúa con diarrea de similares características, en número de 3 a 4 deposiciones diarias, sin nuevos registros febriles
ü Presenta además, progresión lenta de las lesiones cutáneas
Estudios pendientes:
· Biopsia de médula ósea
· Informe de hemocultivos, urocultivo, coprocultivo
· Parasitológico seriado de materia fecal
· Informe de cultivo micológico de biopsia cutánea
· Cultivo de líquido de lavado bronquioloalveolar para BAAR, gérmenes comunes y micológico
· Informe de cultivo de LCR para BAAR, gérmenes comunes y micológico