Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Micaela Villarruel
 

Enfermedad actual:

Comienza 4 días previos al ingreso con fiebre de 39ºC acompañado de sudoración y escalofríos, que cede parcialmente con la administración de ibuprofeno.

Del mismo tiempo de evolución refiere vómitos alimenticios, a predominio postprandial.

De 3 días refiere tos, acompañada de expectoración mucosa y dolor abdominal, a predominio epigástrico, de tipo cólico, acompañado de pirosis.

1 día previo consulta a médico, quien indica realización de radiografía de tórax, la cual evidencia infiltrados difusos bibasales y comienza tratamiento con ceftazidima y claritromicina.

Por falta de mejoría, consulta nuevamente y se decide su internación.

Antecedentes personales:

·         Insuficiente renal crónica en hemodiálisis trisemanal hace 6 meses, con diagnóstico de nefropatía por IgA.

·         Medicación: Enalapril 10mg/día

Examen Físico:

·         Vigil, orientada en persona, tiempo y espacio, impresiona moderadamente enferma.

·         Signos vitales: PA: 150/100mmhg ;  FC: 84lat/min ;  FR: 16cpm ;  T: 36,7ºC

·         Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas húmedas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

·         Aparato cardiovascular: Ruídos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

·         Aparato respiratorio: Murmullo vesicular levemente disminuido en ambas bases, con rales crepitantes escasos en base izquierda.

·         Abdomen: Plano. blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda en epigastrio, sin visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados.

·         Examen neurológico: Funciones superiores conservadas, sin foco motor ni sensitivo, signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos simétricos, respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Edema infrapatelar bilateral +. No palpo adenopatías. Fístula arteriovenosa en miembro superior izquierdo.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 2

Hemoglobina (g/dL)

10,3

10,9

10,1

Hematocrito (%)

31

33

30,7

Glóbulos Blancos/mm3

4200

7300

6740

Plaquetas/mm3

198000

210000

186000

Glicemia (mg/dL)

94

110

75

Uremia (mg/dL)

54

65

60

Creatininemia (mg/dL)

6,65

6,8

6,52

Natremia (mEq/L)

140

142

137

Kaliemia (mEq/L)

2,83

3,6

3,21

Bilirrubina total (mg/dL)

0,41

0,37

ASAT (UI/L)

22

24

ALAT (UI/ L)

21

24

FAL (UI/L)

159

113

GGT (UI/L)

21

21

Amilasa (UI/L)

92

67

LDH (UI/L)

356

397

Colinesterasa (UI/L)

5607

Proteínas Totales (g/dL)

7,7

Albúmina (g/dL)

3,6

3

Calcemia (mg/dL)

8,5

7,3

Fosfatemia (mg/dL)

3,3

3,6

VES (mm/1er hora)

60

pH

7,46

pCO2 (mmHg)

34,2

PO2 (mmHg)

98

EB (mmol/L)

0,6

HCO3st (mmol/L)

24,8

HCO3r (mmol/L)

23,9

Saturación Hb (%)

98

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: Amarilla, opalescente, pH 8, densidad 1012, proteínas 6,4 g/L, hemoglobina ++, 10-15 hematíes por campo, leucocitos escasos.

Radiografía de tórax de frente y perfil (ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, con infiltrado difuso a nivel de ambas bases pulmonares sin imágenes de consolidación.

Radiografía de abdomen frente de pie (ver imagen 2): no se visualizan niveles hidroaéreos.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS:+45º; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,04 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,32 segundos.

Ecografía abdominorenal y pelviana: ambos riñones marcadamente aumentados de ecogenicidad, disminuidos de tamaño, sin observarse diferenciación corticomedular, compatible con lesión parenquimatosa crónica. Hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, bazo, útero y ovarios sin particularidades. Fondo de saco de Douglas con escasa cantidad de líquido libre.

TC de abdomen con contraste (ver imágenes): Moderada cantidad de líquido libre perihepático, periésplenico, ambas goteras parietocólicas, interasas y fondo de saco de Douglas.

Marcado engrosamiento parietal duodeno-yeyuno-ileal, con refuerzo trilaminar, con un espesor aproximado de la pared de 8-9mm, no segmentario, en probable relación a proceso inflamatorio.

Marco colónico colapsado, con engrosamiento parietal de menor magnitud que en asas delgadas.

Infiltrado pulmonar intersticial micronodulillar, basal posterior izquierdo, retrocardíaco.

Evolución:

·         Al ingreso se suspende ceftazidima y claritromicina y comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam.

·         Al día 1 de internación comienza con deposiciones líquidas, sin moco, pus ni sangre en número de 10, con aumento del dolor abdominal.

·         Es evaluada por servicio de cirugía. Se decide comenzar tratamiento con ciprofloxacina-ornidazol y continuar con ampicilina-sulbactam.

·         Disminuye el número de deposiciones.

Estudios pendientes:

·         Hemocultivos

·         Coprocultivo

·         Laboratorio inmunológico

·         Serología para VIH