Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Pablo Garros

Enfermedad actual: Comienza 36 horas previas al ingreso con dolor abdominal de tipo continuo en hemiabdomen superior con exacerbaciones cólicas de intensidad severa que cede con el decúbito lateral izquierdo.

Horas previas al ingreso agrega vómitos de tipo alimenticios postparandiales y deposiciones de características acuosas en un número aproximado de entre 20 a 30. Asociado presenta fiebre de 38º.

Antecedentes Personales:

§         Serologia positiva para VIH desde el año 1999. Realizó tratamiento antirretroviral (TARV) que interrumpió en varias oportunidades. Actualmente en tratamiento con 3TC, atazanavir y tenofovir.

§         Tuberculosis ganglionar en el año 1999. Realizó tratamiento tuberculostático completo.

§          Colecistectomía en 1999.

§          Hipertensión arterial en tratamiento con nifedipina de acción prolongada 20 mg cada 8 horas.

§        Insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico desde hace 10 meses, hasta hace dos meses en diálisis peritoneal, actualmente en hemodiálisis.

§          En internación anterior episodio de melena con diagnóstico endoscópico de úlcera duodenal en cara posterior Forrest 2 A.

§        Peritonitis bacteriana secundaria en mayo 2007 con aislamiento de E. coli en el líquido peritoneal y otro episodio similar en agosto del 2007 donde se aisló una Klebsiella pneumoniae del líquido ascítico.

§          En septiembre de 2007 ingresó por un cuadro de dolor abdominal que fue interpretado como una peritonitis secundaria a la diálisis peritoneal. En dicha oportunidad los cultivos fueron negativos. Por persistencia del dolor y por la presencia de colecciones intraabdominales demostradas por TC, requirió laparotomía y retirada del catéter de diálisis.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona,  tiempo y espacio, que impresiona enfermo.

Signos vitales: PA 110/80 mmHg,  FC 100 lpm, FR 12 rpm,  Tº 36,3° C.

Ojos: escleras blancas  mucosas  pálidas.

Boca: mucosas semihúmedas.

Abdomen: doloroso en fosa e hipocondrio Izquierdos con defensa local.

Presenta cicatriz de colecistectomía y mediana supra e infraumbilical consolidadas y dos lesiones en curación por segunda de la diálisis peritoneal.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

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Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca 110 lpm. Sin signos de isquemia.

Recuento de linfocitos CD4+: 170/ mm3

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax frente: índice cardiotorácico normal, campos pulmonares libres.

Hemocultivos: se toman dos pares de hemocultivos.

Ecocardiograma: que no muestra alteraciones funcionales ni alteraciones estructurales.

Coprocultivo y parasitológico seriado de  materia fecal: negativo

Evolución:

Al segundo día de internación en sala general se constata un registro febril y episodios de diarrea. Comienza tratamiento empírico con Metronidazol por sospecha de Clostridium difficile.

A las 48 hs posteriores a la  interacción agrega episodios de vómitos y constipación  por lo se coloca una sonda nasogástrica con débito gástrico

Al 7º día de internación se completa la tipificación y el antibiograma de los hemocultivos: 4/4 para Enterococo faecalis. Comienza tratamiento con ampicilina  2 g cada 12 hs. Al día siguiente se agrega Ciprofloxacina 200 mg cada 12h al esquema anterior con el objetivo de ampliar la cobertura hacia bacilos Gram negativos.

Al examen físico se observa distensión abdominal con matidez desplazable. Se obtienen sucesivas muestras de líquidos ascítico que se detallan abajo:

	9º día de internación	10º día de internación	11º día  de internación
	Turbio rojo marrón	Turbio rojo pardo	Turbio marrón
Glucosa	0,15 g/L	0,2 g/L	0,16 g/L
Proteínas	32 g/L	32 g/L	34 g/L
Albúmina	0 g/L	9 g/L	10 g/L
Colesterol Total	63 mg/dL	69 mg/dL	51 mg/dL
Triglicéridos	72 mg/dL	79 mg/dL	61 mg/dL
Colinesterasa	1078 UI/ L	1166 UI/L	1155 UI/L
Amilasa	64 UI/L	60 UI/L	60UI/L
LDH	8020 UL/ L	9080UI/L	8126UI/L
Elementos	1800/mm3		750/mm3  80% polimorfonucleares

Luego de 48 hs de comenzado con los antibióticos se constata un descenso en el recuento de elementos. Los cultivos de líquido ascítico fueron negativos. El mismo día se constata dehiscencia de la herida mediana por donde comienza a drenar líquido ascítico en forma espontánea.

El día 20 de interacción presenta un cuadro de hipotensión que no revierte con la expansión con  cristaloides requiriendo dopamina. 48 horas posteriores a este episodio comienza con fiebre, rales crepitantes bibasales a predominio derecho por lo que solicita una radiografía de tórax frente la cual muestra una opacidad en la base pulmonar derecha con borramiento del fondo de saco. Se realiza toracocentesis diagnostica  que informa:  

	Hemorrágico
Glucosa	0,54 g/L
Proteínas	18 g/L
Albúmina	6 g/L
Col Total	34 mg/dL
Triglicéridos	883 mg/dL
Colinesterasa	20 UI/L
Amilasa	500 UI/L
LDH	UL/L
Elementos	750 / mm con 70% de mononucleares

Se decide cambiar el plan antibiótico a meropenem  500 mg/día (ajustado a función renal).

Pendiente:

·          Hemocultivos de control y retrohemocultivos.

·          Hemocultivos micológicos.

·          Cultivo de líquido ascítico para hongos.

·          Cultivos del derrame pleural para gérmenes comunes y para bacilos ácido alcohol resistentes.