Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Guillermo D´Ottavio

Motivo de consulta: tos, fiebre, odinofagia, sudoración nocturna.

Enfermedad actual:

Comienza 15 días previos al ingreso con odinofagia, otalgia izquierda y astenia progresiva. De 5 días de evolución presenta episodios de sudoración nocturna que se acompañan de registros subfebriles. Del mismo tiempo de evolución refiere exacerbación de su tos habitual que se vuelve productiva con expectoración mucosa. Refiere pérdida de peso de 5 Kg en el último mes con apetito conservado.

Antecedentes:

·          VIH con diagnóstico en 1998 en el contexto de un embarazo, sin tratamiento actual y con 2 embarazos posteriores donde realizó tratamiento con zidovudina.

·          Último recuento de linfocitos CD4: 7 elementos/mm3 (26/272008)

Hábitos:

·          Tabaquista de 20 cigarrillos día por 15 años

·          Refiere consumo de marihuana y cocaína inhalatoria.

·          Niega drogas en forma endovenosa.

·          Alcohol ocasional.

Examen físico:

·          Vigil y orientada globalmente.

·          Signos vitales: PA 100/70 mmHg; FC 100 lpm; FR 24 rpm; Temperatura 37,4 ºC.

·          Peso 47 Kg; IMC:17 Kg/m2

·          Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares completos Conductos auditivos externos y fosas nasales permeables sin secreciones. Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones, amígdalas hipertróficas. Se palpan ganglios cervicales en cadena yugular derecha móviles, indoloros y menores a 1 cm.

·          Tórax: Tronco y mamas sin lesiones evidentes. Columna sonora e indolora.

·          Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

·          Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos sin soplos, R3 ni R4.

·          Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal. No se palpa bazo. Cicatriz de incisión de Pfannestiel.

·          Miembros: tono y trofismo conservados. No se palpa edema ni adenopatías.

·          Neurológico: funciones superiores conservadas, sin signos de foco motor o sensitivo.

·          Genitales: sin lesiones en genitales externos ni región perianal.

Estudios complementarios:

Laboratorio general

Ingreso

10º día

11º día

Hematocrito (%)

30

32

25

Hemoglobina (mg/dL)

10

10

Reticulocitos /mm3

81000

Glóbulos blancos /mm3

4.300

(N 81%, L 13%, M 6%)

3.400

Plaquetas/mm3

190.000

305.000

Glicemia (mg/dL)

86

101

Urea (mg/dL)

28

26

31

Creatinina (mg/dL)

0,7

0,6

0,5

Natremia (mEq/L)

139

138

138

Potasemia (mEq/L)

3,7

3,2

3,3

Bilirrubina total (mg/dL)

0,45

ASAT (UI/L)

25

19

ALAT (UI/L)

19

27

FA (UI/L)

214

288

GGT (UI/L)

48

113

LDH (UI/L)

276

331

TP (segundos)

14,8

KPTT (segundos)

31

Albúmina (mg/dL)

3,7

Proteínas (mg/dL)

8,6

VES (mm/hr)

150

Abrir tabla valores normales

Estado ácido base (ingreso): FiO2 21%. pH 7,46, pCO2 35 mmHg, pO2 98 mmHg, EB 0,4 mmol/L, HCO3 24 mmol/L, saturación Hb 98%.

Estado ácido base (5º día internación): FiO2 21%. pH 7,42, pCO2 38 mmHg, pO2 93 mmHg, EB -0,3 mmol/L, HCO3 24 mmol/L, saturación Hb 97%.

Orina completa (ingreso): pH 6, densidad 1020, leucocitos escasos, células epiteliales escasas.

Serologías

·          VDRL, Chagas, Toxoplasmosis no reactivas.

·          Histoplasma y criptococo no reactivas.

Ecografía abdominal (1er día internación): Hígado de forma y contornos conservados. Se visualizan múltiples imágenes redondeadas, ecogénicas, siendo la de mayor tamaño de 31 mm (lóbulo derecho, segmento VI). Vía biliar de 6,8 mm. No se observa esplenomegalia. Riñones de características normales.

Ecografía abdominal (12º día internación): Se visualizan a nivel hepático múltiples imágenes redondeadas, ecogénicas, de aspecto aparentemente sólido, midiendo la mayor 35 mm. Vesícula de paredes finas, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Esplenomegalia (diámetro máximo de 130 mm). Riñones de características normales.

TC tórax alta resolución (5º día internación): Se observa patrón micronodulillar bilateral, distribuido en forma difusa en todo el parénquima pulmonar, que no superan el centímetro de diámetro mayor. Se observan estructuras ganglionares aumentadas en número a nivel axilar bilateral. Se observan 2 imágenes hipodensas redondeadas de alta densidad, con discreto refuerzo periférico, ubicadas en lóbulo derecho hepático, siendo la de mayor tamaño subcapsular que deforma discretamente el contorno hepático, que podrían estar en relación a formaciones quísticas vs proceso inflamatorio-infeccioso. No se observa líquido libre intraabdominal.

Fondo de ojos (10º día internación): En ojo derecho se observa hemorragia puntiforme compatible con retinopatía por VIH. No se evidencian lesiones compatibles con infecciones oportunistas.

Estúdios microbiológicos

·          Hemocultivos (ingreso): negativos a la fecha

·          Hemocultivo micológico (ingreso): actualmente sin crecimiento.

·          Hemocultivo para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) (1er día internación): Ziel Nielsen negativo, actualmente sin crecimiento.

·          Lavado Bronquioloalveolar (LBA):

o         Gérmenes comunes: flora habitual, se observan levaduras.

o         Micológico: se obtiene crecimiento de Cándida albicans.

o         Pneumocystis jiroveci: negativo.

o         Ziel-Nielsen (Z-N): negativo.

o         Anatomía Patológica: No se observan elementos micóticos, bacilares ni células neoplásicas.

·          Cultivo de esputo para gérmenes comunes (1er día): Flora habitual de vias aéreas superiores.

·          Esputo para BAAR: 3 muestras Z-N negativas (1er, 2do y 3er días). 2 muestras Z-N negativas (posteriores a LBA).

Evolución:

Evoluciona con buen estado general, no presenta signos ni síntomas a nivel respiratorio.

Presenta 1 a 2 registros febriles diarios sin síntomas acompañantes. En el 4º día de internación se realiza lavado bronquioloalveolar. Al 6º día de internación presenta lesiones bucales compatibles con candidiasis por lo que comienza con nistatina. En el 8º día de internación comienza tratamiento con anfotericina B en forma empírica por sugerencia de su infectólogo de cabecera. Al 12º día de internación se realiza punción biopsia hepática guiada por tomografía.

Actualmente afebril desde el 12º día de internación.

Estudios pendientes:

·          Serología para VHB, VHC.

·          Serología para Paracoccidiomicosis.

·          Punción médula ósea.

·          Biopsia de ganglios axilares.