Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Joaquín Montero

Enfermedad Actual:

Comienza 1 año previo a la consulta con disminución de agudeza visual y fotofobia durante la actividad física que persiste hasta la actualidad.

De 8 meses cefalea de inicio súbito, intensidad 10/10, holocraneana acompañada de registros de HTA por lo cual estuvo internada para estudio, comenzando desde entonces  tratamiento con enalapril.

Por dicho cuadro 3 meses previos consulta a cardiólogo y se le realiza Eco cardiograma y doppler de vasos de cuello.

De 1 mes de evolución refiere dolor en brazo izquierdo acompañado de parestesias y paresia homoloterales que aumentan con la actividad y ceden con el reposo.

Antecedentes:

 Fiebre Reumática a los 15 años de edad, tratada con penicilina benzatínica durante 7 años.

 Embarazo ectópico a los 24 años, en trompa de falopio con ooforectomía izquierda.

 Episodio de dolor lumbar hace 3 años, de comienzo súbito durante una actividad física tratado con corticoides que abandona por cuenta propia.

 Diagnóstico de anemia hace 2 años, tratada con hierro intramuscular durante un año.

 Internación en Unidad de terapia intensiva hace un año, por episodio de taquicardia y disnea de inicio súbito, el cuál se interpreta cómo taquicardia sinusal y comienza tratamiento con atenolol.

Estudios previos:

Angioresonancia de vasos intracraneles y cuello con contraste (26/02/2008):

Cayado de la Aorta de buen lleno sanguíneo, calibre conservado y aspecto regular de sus paredes.

El tronco braquiocefálico derecho nace con calibre correcto y se va afinando paulatinamente hasta una franca estenosis ya en la arteria subclavia, luego de la emergencia de la carótida primitiva. El resto del trayecto de la arteria subclavia muestra suboclusiones múltiles.

Ambas carótidas primitivas muestran calibre muy fino, con aspecto arrosariado, estenótico, especialmente en los dos tercios inferiores.

La carótida primitiva izquierda nace también del tronco braquiocefalico derecho y no directa del arco aórtco.

Cono de estenosis completo de subclavia izquierda, sin poderse observar el nacimiento de la vertebral izquierda, arteria de cual se observan trazas de lleno vascular quizás retrógado.

Los vasos arteriales intracraneales no muestran alteraciones significativas. 

Hábitos:

Alcohol: ocasional.

Tabaco: niega.

Alergia: al yodo (episodio de prurito y exantema cutáneo durante la administración de contraste iodado)

Medicación habitual:

Atenolol 50mg/día, enalapril 10mg/día, alprazolan 0.5mg/día, omeprazol 20mg/día, meprednisona 10mg/día  

Examen Físico:

Signos vitales: PA 140/60mmHg en brazo derecho, inaudible en brazo izquierdo; FC 96 l/min;

FR  18 c/min ; Tº 36.1ºC.

Cabeza y cuello:

Pulsos carotídeos asimétricos con disminución  del lado izquierdo, frémito carotídeo derecho, soplo en ambas carótidas, principalmente derecha.

Aparato cardiovascular:

Soplo sistólico 5/6 en focos aórtico y pulmonar que irradia a cuello y aumenta con la inspiración.

Pulsos radial, femoral, tibial posterior y pedio asimétricos, con disminución en hemicuerpo izquierdo.

Abdomen:

Tumoración en región epigástrica de 8cm. aproximadamente que late, sopla y expande.

Hígado palpable a 1cm. del reborde costal.

Miembros:

Disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo. Tono, trofismo y  temperatura conservada.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Laboratorio general	Ingreso
Hematocrito (%)	36
Hemoglobina (mg/dL)	12
Glóbulos blancos /mm3	9.300
Plaquetas/mm3	284.000
Glicemia (mg/dL)	112
Urea (mg/dL)	37
Creatinina (mg/dL)	0.6
Natremia (mEq/L)	134
Potasemia (mEq/L)	3,3
Bilirrubina total (mg/dL)	SNI
Eritrosedimentación (mm/1ºh)	70
TP (segundos)	13,3
KPTT (segundos)	33
Proteínas totales (g/dl)	8,8
Albúmina (g/dl)	4,7
Amilasa (UI/l)	71

Abrir tabla valores normales

Orina: pH 6, leucocitos abundantes, hematies aislados, piocitos aislados.

Radiografía de  tórax: rotada, desplazamiento de la vía aérea hacia la derecha, resto sin alteraciones.

Ecografía abdominal (17/04/2008): no se observan hepato ni esplenomegalia; riñones de morfología conservada.

Aorta: de calibre y trayecto conservado, diámetro 15mm.

Eco cardiograma (18/03/2008):

Ventrículo izquierdo de tamaño normal.

Leve hipertrofia miocárdica concéntrica

Fracción de eyección 65%

Función diastólica conservada.

Ecodoppler arterial de vasos de cuello (18/03/2008):

Severa proliferación fibrosa medio intimal de vasos de cuello extracraneales bilaterales. Se observa flujo turbulento aumentado de velocidad en todos los vasos evaluados secundario a dicha patología.

Flujo retrógrado permanente de arteria vertebral izquierda.

Oclusión de arteria subclavia izquierda. Se observa flujo monofásico de baja velocidad a partir de arteria axilar izquierda que llega por circulación colateral.

Fondo de ojo:

Sin particularidades.

Laboratorio inmunológico:

FR: no reactivo

AC antimitocondriales: negativos.

Pendientes:

TSH

FAN, anti ADN, ANCA, complemento

Proteinograma por electroforesis

Eco doppler  de vasos renales

Angio RMI