Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Gastón Visconti
Enfermedad actual:
Comienza 13 días previos con registros febriles de 38-38.5ºC, en número de 1 a 2 por día acompañados de sudoración profusa que ceden parcialmente con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos.
De 5 días de evolución, paraparesia de instalación brusca y retención aguda de orina evolucionando en 18 horas a paraplejía y retención aguda de orina.
Como antecedentes de importancia, refiere de 2 meses de evolución astenia, hiporexia no selectiva y sensación febril intermitente con sudoración a predominio nocturno.
Del mismo tiempo dorsalgia, de tipo continua, intensidad moderada, sin irradiación que se exacerba con el decúbito dorsal
Antecedentes personales:
§ Internación en nuestro Hospital por el Servicio de Cirugía General desde hace 13 días para estudio y tratamiento de Dolicomegacolon
§ Hipertensión arterial diagnosticada hace 6 años en tratamiento con atenolol 50 mg por día
§ Diabetes mellitus diagnosticada hace 1 año en tratamiento con metformina 1500 mg por día
§ Tabaquista de 20 cigarrillos por día durante 30 años
§ Constipación de 2 meses de evolución
§ Infección de partes blandas en pie derecho hace 11 meses, realizó tratamiento antibiótico empírico, por vía oral, durante tres meses.
Estudios previos:
Ecografía abdomino-renal (hace 35 días):
Se observa abundante meteorismo en hipocondrio derecho.
Resto sin alteraciones
Colon por enema doble contraste (hace un mes):
Dolicomegacolon y megasigma flexuoso con rotación y disminución del calibre de sigmoides pelviano. Flexuosidad del ángulo esplénico.
Serología para Chagas (hace un mes):
Anticuerpos anti T. Cruzi (ELISA): no reactivo
Anticuerpos anti T. Cruzi (HAI): no reactivo
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 145/90 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 22 rpm, T: 37,4 ºC.
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas, movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos, lengua central y móvil, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 3/6, con colapso completo. No palpo adenomegalias
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. R1 y R2 hipofonéticos. No se auscultan soplos, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado. Roncus y rales subcrepitantes bilaterales a predominio de campos medios e inferiores.
Abdomen: globuloso sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos aumentados. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda difusa. Sin defensa ni descompresión. Timpanismo a la percusión. No se palpan visceromegalias
Tacto rectal: esfínter tónico. Ampolla rectal ocupada por materia fecal.
Miembros: pulsos periféricos conservados y simétricos. Hipotonía de miembros inferiores. Temperatura conservada. Aumento del diámetro supra e infrapatelar del miembro inferior izquierdo (4 cm). Edema infrapatelar bilateral, godet (+)
Escara sacra grado II.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Paraplejía fláccida. Nivel sensitivo a nivel umbilical. Anestesia por debajo del nivel sensitivo Reflejos osteotendinosos en miembros superiores conservados y simétricos, abolidos en miembros inferiores. Babinsky bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
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Hemoglobina (g/dL) |
8,8 |
8,5 |
7,6 |
7,8 |
7,7 |
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Hematocrito (%) |
26 |
26,2 |
23,7 |
24,3 |
23,4 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
13700 |
16600 |
13610 |
13080 |
12560 |
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Plaquetas / mm3 |
57000 |
64000 |
100000 |
142000 |
224000 |
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Glicemia (mg/dL) |
199 |
185 |
123 |
145 |
163 |
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Urea (mg/dL) |
71 |
56 |
45 |
41 |
26 |
|
Creatinina (mg/dL) |
1,05 |
1,03 |
0,88 |
0,86 |
0,79 |
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Natremia (mEq/L) |
131 |
133 |
133 |
134 |
128 |
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Kalemia (mEq/L) |
4,8 |
4,36 |
4,.37 |
4,69 |
4,86 |
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Cloremia (mEq/L) |
101 |
100 |
102 |
101 |
95 |
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Calcemia (mg/dL) |
7,5 |
7,6 |
8,1 |
8,2 |
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Fosfatemia (mg/dL) |
2,3 |
2,8 |
2,5 |
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Bilirrubina total (mg/ dL) |
No ict |
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Bilirrubina Directa (mg/dL) |
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Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
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ASAT (UI/L) |
21 |
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ALAT (UI/ L) |
19 |
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FA (UI/ L) |
184 |
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LDH (UI/L) |
628 |
382 |
422 |
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CPK (UI/L) |
69 |
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Albúmina (g/dl) |
2,3 |
1,8 |
1,7 |
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TP (segundos) |
18,5 |
16,9 |
15,4 |
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KPTT (segundos) |
65 |
58 |
56 |
36 |
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VES (mm/hora) |
143 |
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FIO2 |
21% |
21% |
31% |
21 |
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pH |
7,37 |
7.42 |
7.41 |
7,41 |
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|
PCO2 (mmHg) |
24,8 |
26,7 |
29,3 |
26,5 |
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|
PO2 (mmHg) |
80 |
55 |
80 |
65,1 |
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EB (mmol/L) |
-9,4 |
5,6 |
-4,9 |
-6,5 |
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HCO3 r (mmol/L) |
16,8 |
17,2 |
20,3 |
19 |
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% saturación |
93 |
88,6 |
95,7 |
92,3 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: ambar, límpida, pH 5, densidad 1015, proteínas: 0,49 g/L, urobilinas ++, hemoglobina ++++. Sedimento: leucocitos regular cantidad, hematíes abundantes. Células epiteliales: escasas.
Radiografía de tórax de frente (imagen 1): Sin alteraciones en el continente. Relación cardiotorácica aumentada. Campos pulmonares libres.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. Eje: +10. Onda P 0,10 seg. PR 0,16 seg. QRS 0,08 seg. Ondas T positivas simétricas. Sin alteraciones en ST
Proteína C reactiva: reactiva 1/20
Ecografía por compresión de miembros inferiores:
Compresión adecuada en territorio femoral. No se explora territorio poplíteo por falta de colaboración del paciente.
Estudios microbiológicos:
Hemocultivos: aislamiento de Klebsiella Pneumoniae en las 2 muestras
Antibiograma: sensible a imipenem y meropenem. Resistente a: amikacina, ampicilina-sulbactam, cefalotina, cefotaxima, ceftazidima, cefepime, ciprofloxacina, gentamicina, ertapenem, trimetoprim-sulfametoxazol, piperacilina-tazobactam
RMI columna dorso-lumbar:
Alteraciones estructurales a nivel de D8-D9 que se manifiestan por cambios del brillo y en el disco intersomático siendo hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, que se asocian con la pérdida de volumen de D8 en el sector anterior y alteraciones en la epifisis superior de D9.
Colección perivertebral que compromete al mediastino posterior a nivel de los segmentos mencionados previamente que se puede corresponder con un absceso paravertebral.
Se observa procidencia de la pared posterior de D8 que oblitera el espacio subaracnoideo y comprime la cuerda cambiando su brillo.
Evolución:
Durante su internación en sala general permanece vigil, orientado globalmente, con registros febriles en número de 2-3 por día e hipertensión.
Comienza, previa toma de hemocultivos, con antibioticoterapia empírica, vancomicina, cefepime y ornidazol.
El 2do día presenta episodio de disnea de reposo, edemas en miembros inferiores, rales crepitantes bibasales con hipoxemia en la gasometría; que revierten con la disminución de la hidratación parenteral, diuréticos endovenosos y oxigeno al 31%.
Al 4to día de antibioticoterapia, se cambia cefepime por meropenem, según sensibilidad de los cultivos. Realiza durante las primeras 48 horas tratamiento anticoagulante con heparina a dosis plena por sospecha de trombosis venosa profunda, el cual suspende al obtener ecografía por compresión, con adecuada compresión de los territorios vasculares de los miembros inferiores. Continúa con heparina subcutánea profiláctica.
No presenta cambios al exámen físico respecto al del ingreso.
Se realiza al 5to día laminectomía descompresiva y biopsia de la colección perivertebral.
Se remitieron muestras a anatomía patológica y cultivo para su estudio.
Presentó el último registro febril el día 3 de internación
Estudios pendientes:
§ Informe de serología para HIV
§ Informe de cultivo de esputo para B.A.A.R. y gérmenes comunes
§ Intradermo-reacción de Mantoux
§ Informe de anatomía patológica de colección perivertebral
§ Informe de cultivo para B.A.A.R y gérmenes comunes de colección perivertebral