Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Micaela Otal

Enfermedad actual: Paciente de 71 años que inicia hace 12 meses con debilidad en miembros inferiores, simétrica y progresiva asociada a parestesias y dolor neuropático con posterior afectación de miembros superiores. En ese contexto se realiza un estudio electromiográfico que informa la presencia de una polineuropatía por lo que inicia tratamiento con pregabalina y complejo vitamínico B, con escasa respuesta al mismo. 8 meses previos desarrolla un síndrome ascítico edematoso por el cual requiere internación en tres oportunidades iniciándose los estudios correspondientes, sin evidenciarse etiología para el mismo, pero con buena respuesta al tratamiento diurético.

7 días previos al ingreso se presenta a control con médico de cabecera detectándose marcada astenia asociada a pérdida de peso, empeoramiento de la sintomatología a nivel de miembros superiores e inferiores y desarrollo de ascitis. Se decide la internación en nuestra institución para continuar estudio y tratamiento.

Antecedentes personales:

  • Artritis seronegativa. Diagnóstico hace 4 años. Realizó tratamiento con Sulfasalazina y posteriormente con leflunomide.
  • Gastritis crónica erosiva. H. pylori. (VEDA Noviembre 2013)
  • Hipotiroidismo. Diagnóstico hace 10 meses. En tratamiento con Levotiroxina 100 mcg/día.
  • Apendicectomía.
  • Triquinosis hace 15 años.
  • Hepatitis B aguda hace 40 años.
  • Niega tabaquismo y etilismo.
  • Medicación actual:
  • Pantoprazol 40 mg/día.
  • Levotiroxina 100 mcg/día.
  • Furosemida 20 mg/día.
  • Espironolactona 100 mg/día.
  • Pregabalina 150 mg/día.
  • Leflunomide 1 comprimido/ día.
  • Complejo vitamínico (B1-B6-B12) 1 comprimido/día.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo. Adelgazado.

Signos vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 96  lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 36.8 ºC.

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares espontáneos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, soplo sistólico, 2/6, en foco aórtico, sin irradiación. No ausculto R3 ni R4.

Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Levemente distendido. Sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado se palpa 3 cm por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.

Miembros: Trofismo disminuido, tonoy temperatura conservados. Pulsos conservados. Ausencia de adenopatías. Esbozo de edema en miembros inferiores.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Paresia 4/5 en ambos miembros inferiores. Hiporreflexia.

Genitales: Testículos en bolsa, impresionan disminuidos de tamaño. Fimosis.

Piel y faneras: Lesiones hipopigmentadas, de bordes irregulares, en tronco, codos y rodillas. (Imagen 1)

Exámenes Complementarios Previos:
Laboratorios:

  • 1 año previo:
  • FAN: negativo, Anti-ADN: nativo negativo, VHB: no reactivo, VHC: no reactivo. Proteinograma por electroforesis: gammaglobulina 1.79 g/l (0.9-1.5).
  • HbA1C: 4%. T4 libre: 0.06ng/dl (0.8-2) y TSH: 11.5 UI/dl (0.4-5.2).
  • T3: 39 ng/dl (70-230). Anticuerpo anti-tiroglobulina: negativo. ATPO: 34 U/ml.
  • 8 meses previos:
  • Ácido fólico: 5.4 ng/ml (5-14), Vitamina B12: 1456pg/ml (200-900).
  • Proteinograma por electroforesis: normal.
  • Ácido delta amino levulínico: 94.9 mg (80-110), arsénico: negativo, plomburia: 11.9.
  • Urea 50 mg/dl, Creatinina 1.1 mg/dl, VES 50 mm, PCR 12 mg/l, Proteinograma porelectroforesis: normal.
  • 5 meses previos: PSA: 0.54ng/ml. CEA y CA19.9 normales. ANCA negativo.

Estudios por imágenes:

  • RMI (1 año previo) columna dorsolumbar con gadolinio: área heterogénea,  hipointensa, cuerpo L5 y platillo S1 sin refuerzo. Osteofitos marginales anteriores. Hernias de Schmorl dorsal.
  • Ecografía tiroidea (1 año previo): parénquima heterogéneo. Lóbulo derecho: 18x12x50 mm y lóbulo izquierdo: 18x14x34.5 mm.
  • Ecodoppler arterial y venoso de miembros inferiores (1 año previo): sin alteraciones.
  • Ecografía abdominal y vésico-prostática (7 meses previos): Hígado sin particularidades. Lito 13 mm en vesícula. Próstata 35x27x34 mm. Escaso líquido libre perihepático, periesplénico, en Morrison y pelviano.
  • Angio-RMI cráneo (7 meses previos): dilatación moderada de ventrículos laterales. Signos de leucoaraiosis.
  • Lóbulo de la oreja (7 meses previos): BAAR (-)

Exámenes de internación 5 meses previos:

  • Radiografía de Tórax: fondo de saco pleural izquierdo ocupado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas.
  • Ecografía tiroidea: sin particularidades. Ecodoppler ejeespleno portal: sin particularidades.
  • Ecocardiograma: Fracción de eyección 60%. Dilatación leve Aurícula izquierda.
  • TAC abdomen y pelvis sin contraste: Hígado sin particularidades. Vesícula de paredes engrosadas. Litiasis. Ascitis abundante. Ateromatosis aorta abdominal. Pequeñas adenomegalias retroperitoneales, menores a 1cm. Dilatación de asas delgadas y gruesas. Imágenes de condensación y rarefacción ósea de L5, compatible con metástasis (Imágenes 2 a 4).
  • Citología de líquido ascítico: negativo para células neoplásicas.
  • Biopsia ósea L5 guiada bajo TAC: negativa para células neoplásicas.

3 meses previos:

  • Videoendoscopia digestiva alta: gastritis crónica erosiva. Colonoscopía: hemorroides internas GII.
  • Biopsia antro gástrico: intensa gastritis antral crónica con folículos linfoides reactivos y mínima actividad. H. pylori. Sin atipía, metaplasia o displasia.
  • Analítica: Creatinina: 1.83 mg/dl. Factor reumatoide: 9.7 (4-14). Actividad complemento total: 20 (24-56), C3: 123 mg/dl, C4 26 mg/dl. FAN: negativo, Anti-ADN: negativo, ANCA: negativo, ENA: negativo. TSH: 21.5 UI/dl.
  • Ecografía abdominal: sin particularidades.
  • Se realiza laparoscopia:

Biopsia epiplón: hiperplasia mesotelial reactiva. Negativa para células neoplásicas.

  • Citología de Líquido ascítico negativa para células neoplásicas.
  • Radiografía de Tórax: acentuación de la trama bronco-vascular bilateral, sin lesiones focales.
  • Proteinograma por electroforesis: normal. HIV:no reactivo, VHC:no reactivo, HBsAg:no reactivo. THS: 1.18 UI/dl, T3