Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Sofía Bulaty

Enfermedad actual: Paciente insuficiente renal crónica en hemodiálisis trisemanal, anticoagulada recientemente por trombosis venosa profunda, ingresa por cuadro de 48 hs. de evolución caracterizado por episodios de hemóptisis precedidos de tos (3 en total).

Niega fiebre, disnea, dolor torácico, palpitaciones, lipotimia y evidencia de otro signos de sangrado (únicamente refiere gingivorragia que presentaba previo a la anticoagulación), y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial, diagnosticada hace 4 años, suspende tratamiento con enalapril por cuenta propia
• Insuficiencia renal crónica de causa no filiada, diagnosticada hace 4 años, con requerimiento de diálisis de urgencia. Transplante renal hace 3 años, con rechazo al injerto hace 4 meses, por lo cual retoma hemodiálisis por catéter femoral derecho.
• Internación reciente, por síndrome febril sin foco claro, sin aislamiento en los cultivos. Realizó esquema antibiótico con vancomicina y ceftazidima durante 14 días.
• Última internación del 07/11/14 al 10/11/14 por trombosis venosa profunda en territorio femoral común izquierdo, en sitio de colocación de catéter de hemodiálisis, por lo que se inicia anticoagulación con enoxaparina, se retira dicho catéter e inicia hemodiálisis por fístula arterio-venosa braquial derecha.
• Alergia a la vitamina D.
• Neumonía aguda de la comunidad hace 9 meses.
• Niega consumo de tabaco, alcohol y drogas.
• Embarazos 11, partos 9, cesáreas 2.

Exámenes complementarios previos:

• Ecografía de raíz de muslo izquierdo realizada en otra institución (12/11/14):
• Presencia de imagen hipoecogénica heterogénea de contornos definidos con áreas líquidas en el interior localizada en el plano muscular, de 57 x 37 mm.
• No se observan estructuras vasculares de dicha región, lo que sugiere en virtud de los antecedentes de la paciente que la imagen podría corresponder a hematoma.
• Aumento de ecogenicidad del plano muscular que lo rodea, a correlacionar con edema
• Anticuerpo P-ANCA de 2011: reactivo.

Examen físico:

• Impresiona levemente enferma. Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, en decúbito indiferente.

Signos vitales: PA: 160/100 mmHg, FC: 98  lpm,  FR: 22 rpm, Tº: 36.2ºC. Sat: 96% (Fi02 0,21).

• Cabeza y cuello: normocéfala, Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas semihúmedas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones ni úlceras. No palpo adenomegalias. Lengua móvil. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, con solo carotídeo derecho que impresiona irradiado desde fístula braquial derecha.
• Tórax: diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
• Ap. cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofonéticos, se ausculta soplo polifocal 4/6 que impresiona irradiado de fístula braquial derecha, no ausculto R3 ni R4.
• Ap. Respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, se auscultan aislados rales crepitantes en base pulmonar derecha.
• Abdomen: globuloso. Presenta circulación colateral en hemiabdomen derecho y cicatrices de cirugía de transplante (paramediana derecha) y cesárea. Blando depresible, indoloro. Se palpa injerto levemente aumentado de consistencia a nivel de fosa iliaca derecha y hepatomegalia a 2 cm por debajo del borde costal.   Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. blando, depresible.
• Miembros: tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Presenta fístula arterio-venosa braquial derecha funcionante (late y fremita) y fístula antebraquial derecha no funcionante. Se palpa en raíz de muslo izquierdo, área indurada de 10 x 5 cm dolorosa, con diferencia de diámetro a predominio izquierdo (en contexto de episodio de trombosis venosa profunda presentado). Pulsos distales positivos. Ausencia de adenopatías. No presenta edemas.
• Neurológico: funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
• Genitales: sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Lipidograma: colesterol total: 144 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, triglicéridos: 80 mg/dl

• Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular, FC: 100 l/min, PR: 0.10 seg., QRS: 0.06 seg., QT: 0.28 seg, Eje: +45, sin signos de isquemia ni arritmias.
• Laboratorio inmunológico:
• Anticuerpo P-ANCA (14/11/14): no reactivo
• TAC de tórax sin contraste (13/11/14)(Imágenes 1, 2 y 3):
• Ténues áreas en vidrio esmerilado, distribuídas en forma difusa, perihiliar, de vértice a base, que dada la clínica del paciente obliga a descartar en primera instancia hemorragia alveolar difusa.
• Engrosamiento peribronquial perihiliar bilateral
• Esteatosis hepática leve
• Riñón izquierdo atrófico
• Rx. Tórax (14/11/14):
• Infiltrado heterogéneo bilateral a predominio de campo pulmonar derecho
• Índice cardiotorácico impresiona conservado
• Fondos de saco costofrénicos impresionan libres 

• Ecografía de miembros inferiores (14/11/14):
• Dilatación y aumento de la ecogenicidad de la vena femoral común izquierda, sin flujo al Doppler, compatible con trombosis
• Sin evidencia de signos de trombosis en territorio venoso de miembro inferior derecho
• Ecocardiograma
• Espesores parietales aumentados
• FSVI normal
• Dilación moderada de aurícula izquierda
• Con Doppler color se visualia jet de regurgiación tricuspídea moderada.

Conclusiones:

• Cardiopatía hipertensiva
• Incremento de las velocidades anterógradas secundaria a estado hiperdinámico-hiperflujo, con morfología valvular normal
• Estenosis mitral y tricuspídea moderada
• Hipertensión pulmonar leve a moderada

Evolución:

Al ingreso, debido a que la paciente había dializado apropiadamente, y en ausencia de transgresión hídrica los días previos, en conjunto con las imágenes obtenidas por tomografía, y el antecedente de ANCA reactivo, se sospecha hemorragia alveolar. Se decide suspender la anticoagulación con enoxaparina, se transfunde 1 unidad de glóbulos rojos y se inicia tratamiento con pulsos de corticoides (mtilprednisolona). Durante el transcurso del pulso de corticoides, la paciente presenta disnea, taquicardia (140 latidos/ minuto), taquipnea (45 respiraciones/ minuto), en contexto de registros hipertensivos de 240/110 mmHg, desaturación de oxígeno y sudoración profusa. Se auscultaban rales crepitantes de base a vértice bilaterales con tiraje generalizado y reclutamiento. Se realiza análisis del estado ácido-base que muestra hipoxemia. Se solicita electrocardiograma que no muestra signos de isquemia aguda ni arritmias, evidencia presencia de ondas T acuminadas. Por evolucionar la paciente con mala mecánica ventilatoria, se decide su traslado a Unidad de Cuidados Intensivos. Presenta mejoría del cuadro luego del control de la presión arterial con drogas por vía endovenosa. El servicio de hemodinamia procede a la colocación de filtro de vena cava ante la imposibilidad de reinstaurar anticoagulación vía oral.

Luego de 24 horas en unidad de cuidados críticos, por buena evolución clínica, continúa internación en sala general.

Pendientes:

1. Laboratorio Inmunológico
2. Hemocultivos
3. Urocultivo