Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual: comenzó hace 7 días con cefalea de carácter pulsátil, de intensidad 10/10, deinicio en región occipital e irradiación hacia regiones frontales bilaterales. Dicha cefalea aumentaba con la maniobra de Valsalva e interrumpía el sueño.

Acompañando dicho cuadro refiere fotofobia, sonofobia y vómitos en proyectil, no precedidos de arcadas ni náuseas, en número de 1 o 2 episodios diarios. El cuadro cedió en forma parcial con ergotamina VO.

Hace 12 horas presentóun episodio de movimientos involuntarios de brazo izquierdo, bruscos, tipo sacudidas, de aproximadamente 3 o 4 minutos de duración, los cuales cedieron espontáneamente.Por ello decidió consultar a nuestro hospital.

Como antecedentes de jerarquía la paciente refiere historia previa migraña, de características diferentes a la cefalea actual en cuanto a intensidad, localización y respuestas a ergotamínicos.Niega antecedentes de traumatismo craneoencefálico, fiebre, mialgias, artralgias, lesiones cutáneas, pérdida de peso, sudoración nocturna u otro síntoma acompañante.

Antecedentes personales:

§ Hepatitis A diagnosticada a los 10 años

§ Tabaquista ocasional

§ Diagnóstico de síndrome de túnel carpiano (hace 1 año)

§ Gestas: 3. Cesáreas: 2. Embarazo ectópico: 1.

§ Hermana fallecida hace 9 meses por linfoma no Hodgkin.

§ Madre y padre con hipertensión arterial esencial y dislipemia(hipercolesterolemia).

Examen Físico:

Paciente vigil, desatenta, levemente bradipsíquica, orientada globalmente.

Signos vitales: PA: 110/65 mmHg, FC: 58 lpm, FR: 16 rpm, T: 36,4ºC.

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos completos.

Ap. cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. Sin soplos, R3 ni R4.

Ap. respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, cicatriz mediana infraumbilical. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Espacio de Traube libre, timpanismo conservado. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Lenguaje coherente, nomina y repite con lentitud. Sensibilidad, motilidad activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Se constata dismetría con las pruebas de coordinación. Respuesta plantar flexora  izquierda e indiferente derecha. Romberg negativo.

Resto del examen físico sin otras alteraciones evidentes.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarillo claro, pH: 5, densidad 1010. Sedimento: sin alteraciones.

Citofisicoquímico de LCR:

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS: 45º, onda P: 0,08”, QRS: 0,08”, ST: isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T.

Radiografía de tórax de frente: buena técnica. Índice cardiotorácico conservado. Marco óseo sin lesiones. Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas. Fondos de sacos costofrénicos y cardiofrénicos libres (imagen 1).

Radiografía de tórax de perfil: senos costofrénicos posteriores libres. Espacio retroesternal y retrocardíaco conservados. Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas (imagen 2).

TC Multislice de cráneo con contraste:se observan múltiples lesiones hiperdensas espontáneamente con leve edema perilesional, ubicadas y región fronto parietal de forma bilateral y difusas. Sin refuerzo meníngeo. Línea media respetada. Sistema ventrículo-cisternal indemne (imágenes 3-8)

RMI de cráneo con contraste: imágenes hiperintensas en secuencia FLAIR,  córtico-subcorticales fronto-parietales bilaterales, a predominio izquierdo. Sin refuerzos meníngeos. Línea media conservada. Sistema ventrículo-cisternal indemne (imágenes 9 y 10).

Serologías virales: VHB, VHC y HIV no reactivos.

Laboratorio inmunológico:

·         ANCA: negativo

·         FAN: negativo

·         Acs. anti-DNA: negativo

·         C3:172 mg/dL (VN: 103-145 mg/dL)

·         C4:34 mg/dL (VN: 20-50 mg/dL)

·         CH50: 26 U/mL (VN: 24-56 U/mL).

Hemocultivos: 2/2negativos definitivos.

Urocultivo:negativo definitivo.

Evolución: horas posteriores al ingreso la paciente deteriora su estado de conciencia, tornándose bradipsíquica y somnolienta, respondiendo lentamente al estímulo verbal. Se comenzó tratamiento con metilprednisolona(pulsos EV de 1 gramo/día por 3 días) y aciclovir (10 mg/Kg/dosis EV cada 8 horas) cubriendo posibles causas infecciosa viral e inmunológica del cuadro. Durante el primer día de internación agregó plejía braquial izquierda y convulsiones parciales de dicho miembro, por lo que se decidió impregnación con difenilhidantoína EV. Volvió a repetir convulsiones, por lo que se suspendió dicha medicación y comenzó con carbamacepina VO, sin repetir nuevos eventos. Luego del tercer día de tratamiento mejoró su cefalea, sensorio y déficit motor, encontrándose afebril, vigil, hemodinamicamente estable, y con paresia 2/5 del brazo afectado.

Estudios pendientes:

·         Laboratorio inmunológico: anticuerpos anti-cardiolipinas, crioglobulinas.

·         Ecocardiograma.

·         PCR virales en LCR: VHS, CMV, VVZ, VEB.

·         Angio-RMI de cráneo.

·         Arteriografía de vasos cerebrales.