Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Micaela Villarruel
 

Enfermedad Actual:

Comienza 15 días previos al ingreso con debilidad generalizada que progresa a lo largo del día. Del mismo tiempo de evolución refiere disnea a moderados esfuerzos acompañada de palpitaciones. Por dicho cuadro consulta a la guardia de nuestro hospital.

Antecedentes Personales:

·         HIV positivo diagnosticado hace 18 años, en tratamiento antirretroviral desde el año 2007 con atazanavir, zidovudina y lamivudina

·         Recuento de linfocitos CD4 (enero 2009): 328//mm3

·         Carga viral (febrero 2009): 170.000 copias

·         Serología positiva para virus hepatitis B, para el cual refiere haber realizado tratamiento

·         Serología positiva para virus hepatitis C (genotipo 1B)

·         Ex adicto a drogas por vía parenteral

·         Infarto agudo de miocardio con colocación de un stent en el año 2007

·         Internación en el año 2007 por síndrome anémico, durante la cual requirió transfusiones

·         Trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo en el año 2007

·         Fumador de 30 cigarrillo/día desde los 14 años

·         Etilista de 80gr/día

·         Medicación: aspirina 250mg/día, atenolol 100mg/día

Examen Físico:

·        Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, adelgazado, palidez generalizada

·        Signos vitales: PA 90/50 mmHg, FC 62 lpm, FR 16 cpm, T 36ºC

·        Cabeza  y cuello: Normocéfalo. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso parcial.

·        Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

·        Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, se ausculta soplo 2/6 polifocal, sistólico, sin R3 ni R4.

·        Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·        Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·        Miembros: Tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías.

·        Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 2

Hemoglobina (g/dL)

6,2

5,6

7,8

Hematocrito (%)

18

16,9

23

Glóbulos Blancos/mm3

3400

2410

2370

Plaquetas/mm3

277.000

164.000

199.000

VES (mm 1º hora)

135

Glicemia (mg/dL)

82

100

112

Uremia (mg/dL)

20

32

27

Creatininemia (mg/dL)

1,07

0,9

0,75

Natremia (mEq/L)

132

135

137

Kaliemia (mEq/L)

4,3

4,2

3,7

Bilirrubinemia total (mg/dL)

1,6

1,9

1,08

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

1,58

1,5

ASAT (UI/L)

50

ALAT (UI/ L)

78

Fosfatasa alcalina (UI/ L)

247

GGT(UI/L)

29

Albuminemia (g/dL)

3,9

LDH (UI/L)

500

267

302

Amilasemia (UI/L)

83

Colinesterasa (UI/L)

5561

Reticulocitos

0,1

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: límpida, densidad 1015, pH 6, leucocitos abundantes, piocitos escasos.

Frotis de sangre periférica (día 1)

·         Hematocrito: 16% con macrocitos++, microcitos+

·          Glóbulos Blancos: 2000/mm3 con 64% de neutrófilos, 20% de linfocitos y 10% de monolitos

·          Plaquetas: 180.000/mm3

Frotis de sangre periférica (día 2)

·         Hematocrito: 25% con macrocitos++, microcitos+

·          Glóbulos Blancos: 2000/mm3 con 30% de neutrófilos, 48% de linfocitos, 10% de eosinófilos y 12% de monocitos.

·          Plaquetas: 480.000/mm3

Test de Coombs directo (al ingreso): Positivo

Test de Coombs directo (día 1): Positivo débil

Radiografía de tórax de frente al ingreso (Ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal; FC: 60 lpm; AQRS:45º; onda P 0,08”; intervalo PR: 0,16 segundos; QRS 0,08..

Ecografía abdominal: Hígado, bazo, vía biliar y páncreas sin alteraciones.

Evolución:

Ingresa a sala general para estudio de síndrome anémico.

Se transfunden en total 2 unidades de glóbulos rojos.

Es evaluado pro servicio de hematología. Inicia tratamiento con ácido fólico 10mg/día.

Es evaluado por servicio de infectología, quienes deciden suspender zidovudina y comenzar con tenofovir.

Permanece normotenso y afebril, asintomático.

Pendiente:

·         Dosaje de vitamina B12 y de haptoglobina

·         Punción biopsia médula ósea

·         Videoendoscopía digestiva alta