Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual: comenzó 3 semanas previas a la consulta con debilidad generalizada, a predominio de miembros inferiores, que le impide realizar sus tareas habituales. Como síntoma acompañante refiere diarrea acuosa (aproximadamente 5 deposiciones diarias), sin moco, pus ni sangre, asociada a distensión y dolor abdominal difuso leve.

Un díaprevio al ingreso agregó un registro febril de 38ºC, sin escalofríos. Niega tos, expectoración, disnea, nauseas o vómitos, síntomas urinarios.

Como antecedente relevante presenta diagnóstico probable de hepatitis autoinmunedesde hace 3 meses, motivo por el que se encontraba medicada con prednisona 40 mg/día (desde el alta hospitalaria, 2 meses antes). Refiere comenzar los síntomas actuales días después de haber suspendido dicha medicación de manera brusca, por decisión propia.

Antecedentes personales:

·         Gestas: 2; partos: 2.

·         Hipotiroidismo, con Ac anti-tiroglobulina negativos. Tratamiento con levotiroxina 50 µg/d VO.

·         Internación hace 3 meses por cuadro de hepatitis severa, sin diagnóstico etiológico de certeza.Los síntomas de hepatitis comenzaron 3 meses posteriores al último embarazo.El cuadro se interpretó como probable hepatitis autoinmune, por lo que se inició tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides (prednisona 1 mg/Kg/día). La paciente fue enrolada en lista de espera para trasplante hepático. Durante la internación se realizaron los siguientes estudios:

–    Serologías virales: HIV, VHB, VHA y VHC no reactivas. VHE: IgM no reactivas. VEB anti-cápside: IgG positivas (1/400), IgM negativas. CMV: IgG positivas, IgM negativas.

–    Lab. inmunológico: acs. anti-ADN negativos, FAN negativo, acs. anti-LKM negativos, acs. anti-músculo liso positivos (especificidad no actina).

–    Proteinograma por electroforesis: albúmina: 2,8 g/dL (VN: 3,2-5), proteínas totales: 6,6 g/dL (VN: 6-8), α₁-globulinas: 2.09 g/dL (VN 0,1-0,4), α₂-globulinas 0,5 g/dL (VN: 0,5-1); β-globulinas 0,4 g/dL (VN:0,7-1,2); γ-globulinas: 0,35 g/dL (VN: 0,53-1,2).

–    Factor V: 80% (VN: 50-100%)

–    α-fetoproteína: 125 UI/mL (VN: 1,1 g/dL.

Determinación actividad de factor V: 45% (VN: 50-100).

ECG:ritmosinusal.Frecuencia cardíaca: 100 lpm, onda P 0.08”, QRS: 0,08”, T: isonivelada, AQRS: 0º. Bloqueo incompleto de rama derecha, signos sugestivos de sobrecarga derecha.

Radiografía de tórax de frente (imagen 1):Placa muy penetrada. Marco óseo sin alteraciones. Radioopacidad alveolar heterogénea de bordes indefinidos en región infraclavicular izquierda. Fondo de saco derecho ocupado, fondos cardiofrénicos y costofrénico izquierdo libres.

Radiografía de tórax de perfil (imagen 2): se observa derrame pleural en fondo de saco costofrénico derecho. Se visualiza opacidad alveolar en región posterior y superior del pulmón izquierdo.

Evolución:

Se tomaron hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de líquido ascítico. Se indicó hidrocortisona EV sospechando insuficiencia suprarrenal aguda. Comenzó tratamiento con ceftriaxona (1g/12hs EV) y metronidazol (500 mg/8hs VO), tratamiento orientado a los probables cuadros infecciosos respiratorio y abdominal, así como una posible translocación bacteriana.

La paciente mejoró su estado general, persistiendo hemodinamicamente estable y afebril.

Pendiente:

·         Hemocultivos, urocultivo, cultivo de líquido ascítico y coprocultivo.

·         Ecografía abdominal.

·         Cupruria de 24 horas.

·         Evaluación oftalmológica con lámpara de hendidura.