Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Dra. María Cecilia Demaría Enfermedad actual: Comienza 5 días previos a la consulta con distensión y dolor abdominal de tipo continuo que irradia a dorso. Del mismo tiempo de evolución manifiesta sensación febril y sudoración nocturna. De 4 días refiere dolor y parestesias en ambos miembros inferiores. Por dicho cuadro consulta 3 días previos a la actual internación, se realiza paracentesis y se decide internación con diagnostico presuntivo de peritonitis bacteriana espontanea, por lo que comienza tratamiento antibiótico con ceftriaxona. Luego de 24 horas el paciente decide el alta hospitalaria sin indicación médica. Por persistencia del cuadro consulta nuevamente donde se decide internación para continuar con estudio y tratamiento. Antecedentes personales: – Tabaquista 20 cigarrillos /día desde hace 30 años. – Etilista de 120 gr/día desde hace 20 años – Alteración del ritmo sueño vigilia de 5 meses de evolución Antecedentes familiares: – Madre: Fallecida por hepatopatía crónica, desconoce etiología Examen Físico: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Signos vitales: PA: 125/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 18 rpm, T: 37 °C Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras levemente ictéricas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Cuello cilíndrico simétrico, sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos sin soplos. Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral. Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplo, R3 ni R4 Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha con rales en base pulmonar izquierda. Abdomen: Globuloso. Distendido, a tensión, difícil valoración de visceromegalias, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Matidez a la percusión en hemiabdomen inferior. Dolor a la palpación superficial generalizada. No se auscultan soplos. Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Edema bilateral simétrico infrapatelar, godet +. Piel y faneras: Lesiones circulares de aproximadamente 1 cm de diámetro, hipopigmentadas, algunas de aspecto cicatrizal, extendidas en rostro, tronco y miembros superiores. Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, ROT simétricos, marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Laboratorio:
Abrir tabla valores normales Orina completa: pH: 5, densidad: 1010, proteínas: no contiene, glucosa: no contiene, hemoglobina: no contiene. Cuerpos cetónicos ++, Pigmentos biliares +, Urobilinas +++ Sedimento: hematíes no contiene, escasos leucocitos, células epiteliales escasas, sin piocitos. ECG: Ritmo sinusal, FC: 115 lpm, AQRS: -10º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg, QRS: < 0.08 seg, QT: 0,36 seg, segmento ST: isonivelado. Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas. Fondos de sacos libres. Hemidiafragma derecho sobreelevado. Sin signos de neumoperitoneo (Imagen 1). Ecografía Abdominal: Hígado de contornos irregulares, sin lesiones netas en los segmentos visualizados. Vesícula de paredes ligeramente engrosadas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas no visualizado. Moderada cantidad de líquido en cavidad abdominal. TAC de Abdomen con contraste: En topografía de cabeza pancreática se evidencia área hipodensa de 33 x 24 mm. Moderada ascitis con refuerzo de hojas peritoneales. Engrosamiento de asas delgadas. Sin signos de neumoperitoneo (Imagen 2 y 3). Serologías virales: Ac Anti core total: reactivo. Ac Anti core IgM: no reactivo. HBeAg: no reactivo. HBeAc: reactivo. Laboratorio Endocrinológico: Antígeno Carcinoembrionario (CEA): 2.5 ng/ml (VN 0,2-3,4) Alfafetoproteína (AFP): 2.8 ng/ml (VN 0,7-7,1) CA 19.9: 24.4 U/ml (VN 0,6-39) Factor V: 110% Liquido ascítico:
Cultivos microbiológicos: – Líquido ascítico: Negativo – Hemocultivos: negativos a la fecha. Evolución: Se indica ceftriaxona endovenosa, reposo digestivo y albúmina. Se realiza TAC de abdomen con contraste que informa un probable pseudoquiste en cabeza de pancreas. Se suspende el tratamiento con albúmina y se indica administración de octreotide. Al 3° día de internación se realiza nueva paracentesis que informa aumento de niveles de amilasa en el liquido ascítico y recuento similar de elementos. El paciente presenta mejoría del dolor abdominal, pero requiere repetidas paracentesis evacuadoras. Estudios pendientes: · Electromiografía de MMII · Nueva TAC de Abdomen |
