Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Francisco Consiglio
Enfermedad actual:
Comienza 6 meses previos con pérdida de peso (10 kg), acompañada de astenia y decaimiento, que no impide la realización de sus tareas cotidianas.
Hace 2 meses agrega empeoramiento de su tos y expectoración habituales, acompañada de disnea clase funcional II-III, y en ocasiones, de esputo hemoptoico. Durante ese lapso de tiempo realizó tratamiento antibiótico de posible infección respiratoria con levofloxacina y amoxicilina–ácido clavulánico, de manera irregular y sin presentar mejoría.
Hace 4 días refiere fiebre y progresión de la disnea, que se torna de reposo. También agrega episodios dolorosos de coloración azulada en región distal de las extremidades.
Por este cuadro fue internado en su localidad, comenzando tratamiento con ampicilina-sulbactam EV. Se deriva a nuestro hospital para estudio y tratamiento.
Antecedentes personales:
· Neumonía adquirida en la comunidad internado en UTI sin requerir ARM (3 meses).
· Etilista: 160 g/día por 30 años.
· Tabaquista: 40 cigarrillos/día por 50 años.
Examen físico:
Paciente adelgazado, severamente enfermo.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 20 cpm, T: 37º C.
Cabeza y cuello: pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pabellón auricular cianótico. Cuello cilíndrico y simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. No se palpan adenopatías ni tiroides.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido bilateral a predominio izquierdo con rales crepitantes.
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos sin R3 ni R4. Soplo sistólico de intensidad 2/6 en foco tricuspídeo.
Abdomen: plano sin cicatrices ni circulación colateral. Se palpa hígado a 3 cm del reborde costal derecho. Espacio de Traube libre, timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio acorde a enfermedad actual.
Miembro: tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Cianosis marcada en ambas manos y pies. (Imágenes 1 y 2).
Genital: pene sin lesiones ni secreción uretral. Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
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Hemoglobina (g/dL) |
10,7 |
8,9 |
8 |
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Hematocrito (%) |
31,4 |
26,9 |
25 |
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Leucocitos (cel/mm3) |
15.610 |
13.100 |
10.000 |
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Plaquetas (cel/mm3) |
47.000 |
44.000 |
50.000 |
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Glicemia (mg/dL) |
209 |
125 |
102 |
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Urea (mg/dL) |
172 |
211 |
202 |
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Creatinina (mg/dL) |
3,95 |
3,81 |
3,31 |
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Natremia (mEq/L) |
130 |
133 |
132 |
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Kalemia (mEq/L) |
3,03 |
3,15 |
3,51 |
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Bilirrubina total (mg/dL) |
0,72 |
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Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0,37 |
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Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,35 |
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ASAT (UI/L) |
31 |
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ALAT (UI/L) |
11 |
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GGT (UI/L) |
22 |
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LDH (UI/L) |
559 |
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VES (mm/1° hora) |
43 |
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Albúmina (g/dL) |
3,1 |
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Calcemia (mg/dL) |
9 |
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Fosfatemia (mg/dL) |
5,6 |
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TP (seg) |
14 |
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KPTT (seg) |
25 |
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Sodio urinario mEq/L |
24 |
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Potasio urinario mEq/L |
47,55 |
Abrir tabla valores normales
Estado ácido-base:
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FiO2 |
pH |
PaCO2 (mmHg) |
PaO2 (mmHg) |
EB |
Bic real (mEq/L) |
Sat. Hb (%) |
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21 % |
7,43 |
25 |
75 |
-1 |
22 |
95 |
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O2 2 L/min |
7,47 |
26 |
166 |
-3 |
21 |
99 |
Orina completa: aspecto pardo, turbio, densidad: 1009. pH: 5, proteínas: 0,83 g/L, hematíes campos cubiertos, leucocitos regular cantidad, células escasas, 1 cilindro granuloso por campo.
ECG: ritmo sinusal, con extrasístoles ventriculares aisladas. Frecuencia cardíaca: 120 lpm. Onda P: 0,08 seg, 2 mV, PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, T: asimétricas. QT: 0,32 seg, AQRS: +45º.
Radiografía de tórax de frente: índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones en marco óseo. Fondo de saco costofrénico izquierdo borrado. Fractura costal izquierda, en cuarto arco. Resto no se observan alteraciones (Imagen 3).
Ecocardiograma: diámetro de ventrículo izquierdo normal. Espesor parietal normal. Motilidad y engrosamiento sistólicos normales. FSVI: normal. Diámetro de aurícula y ventrículo izquierdos normales. Leve fibrosis valvular aórtica. Dilatación moderada de cavidades derechas. Insuficiencia tricuspídea leve a moderada. PSAP: 40 mmHg. Pericardio sin alteraciones.
Evolución: se interpreta el cuadro como posible vasculitis asociada a infección respiratoria, por lo que se cambia esquema antibiótico a cefepime EV, se toman cultivos (hemocultivos y urocultivo) y se comienza tratamiento con pulsos de metilprednisolona.
Estudios pendientes:
· Laboratorio inmunológico (incluyendo crioglobulinas y crioaglutininas).
· Examen directo y cultivos de esputo para gérmenes comunes y BAAR.
· Hemocultivos y urocultivo.